完善城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障有效銜接問題的研究

○劉艷欣

（哈勵遜國際和平醫(yī)院 河北 衡水 053000）

完善城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障有效銜接問題的研究

○劉艷欣

（哈勵遜國際和平醫(yī)院 河北 衡水 053000）

醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)緊密相關(guān)，其對國民健康具有重要意義。本文重點論述了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的一些問題，對建立具有中國有特色的城鄉(xiāng)社會一體化醫(yī)療保障制度提出了一些見解，以供參考。

醫(yī)療保障制度 銜接 必要性

目前，我國的醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，初步解決了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障問題和一部分農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民就醫(yī)問題，也取得了一些成績。但從總體上看，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的覆蓋率還不高，與全面建設(shè)小康社會、人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)還有很大的差距，在運(yùn)行過程中還存在一些弊端，特別是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障還沒有完全有效銜接。

一、中國城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障有效銜接的必要性

1、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障有效銜接是促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化、實現(xiàn)社會公平的需要

由于城鄉(xiāng)分割、重城市輕農(nóng)村導(dǎo)致的二元醫(yī)療保障制度，使我國農(nóng)民在享受醫(yī)療保障時面臨著與城鎮(zhèn)職工截然不同的待遇。從醫(yī)療保障覆蓋的廣度和深度來看，農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民得到的保障相差甚遠(yuǎn)。城市和農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總醫(yī)療費(fèi)用的比重1992年分別為41.5%和58.5%，到2004年則分別為65.1%和34.9%。這表明，5億城市人口所花費(fèi)的衛(wèi)生費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過8億農(nóng)村人口所花費(fèi)的衛(wèi)生費(fèi)用。經(jīng)過近年來政府的大力推行，2008年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.14億，占農(nóng)村人口的91.5%。但是，“新農(nóng)合”基金籌資僅為710.02億元，其中中央和地方政府占82.7%，籌資渠道多元化程度不夠；基金支出為429.1億元，保障力度較低，加之醫(yī)藥費(fèi)用上漲導(dǎo)致農(nóng)民很難享受“新農(nóng)合”帶來的保障。城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的差距嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險的公平原則。

2、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障有效銜接是實現(xiàn)社會穩(wěn)定和社會和諧的需要

城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度不利于社會穩(wěn)定和諧：重城輕鄉(xiāng)、挖農(nóng)補(bǔ)工的做法，極大地?fù)p害了農(nóng)民的利益，加大了城鄉(xiāng)居民收入差距，制度不公、過于懸殊的城鄉(xiāng)差異引發(fā)工農(nóng)矛盾?！靶罗r(nóng)合”補(bǔ)償力度不足，不能形成風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，極易導(dǎo)致農(nóng)民貧困，而城鄉(xiāng)居民收入差距過大則不利于社會穩(wěn)定；醫(yī)保缺陷和待遇低下加劇了本來就緊張的醫(yī)患矛盾、醫(yī)保部門與醫(yī)療供需矛盾等。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建設(shè)有助于形成成果共享機(jī)制，有助于形成人才合理、有序的流動機(jī)制，有助于消除社會矛盾，是建設(shè)社會主義和諧社會的重要內(nèi)容。

3、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障有效銜接是國民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展的需要

隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步發(fā)展，農(nóng)民工的隊伍越來越龐大。農(nóng)民工跨地區(qū)流動就業(yè)蘊(yùn)含著深刻的體制變革因素，是推動改革和制度創(chuàng)新的重要力量。農(nóng)民工為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市建設(shè)做出巨大貢獻(xiàn)的同時，也為農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展注人了新的資金。但是由于城鄉(xiāng)分割，城鎮(zhèn)職工參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；而絕大部分農(nóng)民工只能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即使可以加人城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，實行的也是與城鎮(zhèn)職工有差別的醫(yī)療保險。因此農(nóng)民處于一個進(jìn)退兩難的境地，在一定程度上限制了農(nóng)民進(jìn)城，延緩了工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，解決了農(nóng)民工的后顧之憂，可以加快勞動力的合理流動，進(jìn)而加快工業(yè)化、城鎮(zhèn)化以及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐。

二、建立我國有特色的城鄉(xiāng)社會一體化醫(yī)療保障制度框架

實際上，中國曾經(jīng)擁有一個相當(dāng)完備的社會醫(yī)療保障體系。正如世界銀行負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)中國健康項目的官員指出的那樣，在公共衛(wèi)生建設(shè)方面“中國曾經(jīng)被看作一個非常成功的范例”。剛解放時，中國人民健康指標(biāo)屬于世界上最低水平國別組，到70年代末，中國已經(jīng)成為世界上擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一。全國80%—85%的人口享有基本醫(yī)療保障。這一切都應(yīng)歸功于我國自50年代以來實施的主要分為三類的醫(yī)療保障制度：一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。特別是1965—1976年這十年更被稱為中國公共衛(wèi)生的黃金時期。城市的國有企業(yè)工人不僅享受到“免費(fèi)”的醫(yī)療服務(wù)，而且單位也會負(fù)擔(dān)其退休之后的醫(yī)療費(fèi)用。這就從很大程度上解決了城市居民的公共衛(wèi)生問題；另一方面，農(nóng)村建立起一支數(shù)量龐大的赤腳醫(yī)生隊伍，他們在受過訓(xùn)練后以最低的花費(fèi)為農(nóng)民提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障服務(wù)，并在農(nóng)村發(fā)展起了世界上最廣泛的衛(wèi)生保健體系，這在當(dāng)時的發(fā)展中國家乃至發(fā)達(dá)國家中都是十分難得的。根據(jù)我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存的問題，我們嘗試性地提出一個具體的制度框架。

1、擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋面

這主要是針對我國目前醫(yī)療保險制度覆蓋面窄的現(xiàn)象提出的。在這項制度改革中，政府應(yīng)當(dāng)將職工基本醫(yī)療保險范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有各類企業(yè)（包括私營企業(yè)）的各類職工和個體勞動者。在基本醫(yī)療范圍以外，效益好的企業(yè)，還可以通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險滿足不同層次的醫(yī)療需求。以此來消除國有企業(yè)、事業(yè)單位職工和其他類型企業(yè)職工中存在的享受醫(yī)保方面的差距。此外，為了消除城鄉(xiāng)差別，還可以在農(nóng)村建立社會醫(yī)療救助制度，以解決農(nóng)村困難群體醫(yī)療保障問題為重點，加快建立多層次醫(yī)療保障體系；對無力參保的困難人群，為他們提供最基本的醫(yī)療保障。

2、建立健全基本醫(yī)療保險制度的監(jiān)督機(jī)制

監(jiān)督機(jī)制的建立，旨在解決現(xiàn)有制度的實施問題，即監(jiān)督醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)展情況，確保醫(yī)療保險在現(xiàn)有的條件下，最大限度地保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求；監(jiān)督醫(yī)?；鸬幕I集、使用情況，各級勞動保障和財政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

3、統(tǒng)一醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)

作為國家法定的醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理應(yīng)由政府部門組織實施，統(tǒng)一指定一個部門管理，將分散在勞動保障部門管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門管理農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)合二為一，充分利用現(xiàn)有勞動部門經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的工作基礎(chǔ)，對相關(guān)軟件進(jìn)行升級，硬件進(jìn)行擴(kuò)容，人員隊伍進(jìn)行整合，有效利用現(xiàn)有的資源，做好各人群之間醫(yī)保政策的相互銜接，加強(qiáng)對參保人群和醫(yī)院的管理，降低經(jīng)辦成本，提高管理效率。

著力構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系，完善醫(yī)保保障機(jī)制。衛(wèi)生行政主管部門、勞動保障部門以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)充分行使各自職責(zé)，相互協(xié)作、統(tǒng)籌發(fā)展。構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系，不斷完善管理保障機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管力度、擴(kuò)大保障范圍，拓展受益面。使廣大群眾享受到應(yīng)有的、公平的、合理的醫(yī)療保障。

4、加強(qiáng)鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行改造，以保障開展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。加快推進(jìn)村衛(wèi)生室建設(shè)，實現(xiàn)每個行政村設(shè)有一所能滿足基本需求的村衛(wèi)生室的目標(biāo)，切實方便群眾就醫(yī)。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設(shè)，各地要制定優(yōu)惠政策，鼓勵醫(yī)學(xué)院校大中專畢業(yè)生和城市衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到基層服務(wù)；建立完善鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)制度，定期開展鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)知識和技能培訓(xùn)，將農(nóng)村衛(wèi)生人員全部輪訓(xùn)一遍；鼓勵有條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平，使農(nóng)村居民就近獲得優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

5、大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，重點發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策框架體系，落實經(jīng)費(fèi)保障措施，加快建設(shè)新型城市兩級衛(wèi)生服務(wù)體系。各級政府對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)按已覆蓋社區(qū)服務(wù)人口年人均10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助?；窘⒕W(wǎng)絡(luò)健全、功能完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)城市居民“大病到醫(yī)院、小病進(jìn)社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性作用，為社區(qū)居民提供經(jīng)濟(jì)、便捷、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。推行以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。逐步將非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險范圍，政府加大資金投入，對于城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)助。同時，繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，通過多渠道籌資，解決困難企業(yè)和關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員的參保問題。

6、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理公立醫(yī)院獎金分配不得與藥品收入等直接掛鉤，強(qiáng)化藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管，降低藥價虛高

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性。完善醫(yī)院管理評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院考核評價制度，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和日常監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支管理，堅決取消科室承包、開單提成、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法，獎金分配不得與藥品收入、輔助檢查收入直接掛鉤。在全省二級以上醫(yī)院推行院務(wù)公開和合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)評價公示制度。

推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢查結(jié)果相互認(rèn)可制度。省內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院出具的臨床檢查結(jié)果，凡在有效時限內(nèi)、可滿足臨床診治要求的，接診醫(yī)院應(yīng)予以認(rèn)可。省內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院拍攝的部位正確、質(zhì)量可靠、符合診斷要求的X光片以及CT、MRI片，患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的，接診的醫(yī)院可根據(jù)該影像資料作出診斷結(jié)論，減少和避免不必要的重復(fù)檢查。