反復發(fā)作性硬膜下血腫的治療體會

李寶成，李 敏，吳文學，方紹龍

（普洱市人民醫(yī)院，云南普洱 665000）

反復發(fā)作性硬膜下血腫的治療體會

李寶成，李 敏，吳文學，方紹龍*

（普洱市人民醫(yī)院，云南普洱 665000）

目的：探討反復發(fā)作性慢性硬膜下血腫的治療方法。方法：對32例反復發(fā)作性硬膜下血腫患者行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后隨訪觀察遠期療效。結(jié)果：32例患者術(shù)后死亡2例，3例患者于術(shù)后3個月復查血腫復發(fā)，治愈率84.38%。結(jié)論：對反復發(fā)作的慢性硬膜下血腫采取開顱血腫清除術(shù)，可降低術(shù)后血腫復發(fā)率。

反復發(fā)作；慢性硬膜下血腫；開顱血腫清除術(shù)

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）主要發(fā)生于中老年人群，大部分患者應用硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)常能很快改善癥狀，但仍有少數(shù)患者采用該方法不能治愈，主要表現(xiàn)為治療后血腫復發(fā)，因此，如何預防血腫復發(fā)成為治療CSDH的關(guān)鍵?？偨Y(jié)分析我院2005年至2009年反復發(fā)作性硬膜下血腫32例的治療，探討反復發(fā)作性硬膜下血腫的治療方法。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料 本組病例共32例，男25例，女7例；年齡45～70歲，平均（58.6±6.7）歲；均有2次常規(guī)硬膜下血腫鉆孔引流手術(shù)史。術(shù)后血腫復發(fā)時間1～9個月，平均（4.5±1.9）個月。

1.2 癥狀和影像學資料 患者復發(fā)癥狀為頭痛、頭暈、四肢無力、行走困難、偏癱、反應遲鈍、記憶力下降等。CT掃描多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形、半月形或雙凸球鏡片形等密度或混雜密度；血腫側(cè)腦室受壓變形及移位，同側(cè)腦溝消失以及腦組織向?qū)?cè)明顯移位。增強掃描可顯示稍強化的血腫包膜。

1.3 方法 采用全身麻醉及骨瓣成形術(shù)開顱清除血腫，在顯微鏡下仔細分離血腫包膜，完全切除血腫外膜，在血腫包膜與蛛網(wǎng)膜和硬腦膜分界處可以留少量血腫內(nèi)膜，用雙極電凝嚴密止血，以防殘留血腫外膜繼續(xù)滲血。術(shù)中分離血腫包膜時要仔細輕柔，切忌不要損傷蛛網(wǎng)膜，以免蛛網(wǎng)膜破裂，造成出血和引起腦脊液流出，引起硬膜下積液，造成血腫復發(fā)可能。切除血腫包膜后，嚴密縫合硬腦膜，放置硬膜下引流管，給空腔注適量的生理鹽水，防止腦組織因突然壓力減輕引起再灌注損傷、腦水腫。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例為多房性血腫，27例為單房性血腫，術(shù)后2例患者因為全麻后出現(xiàn)肺部感染，病情加重死亡。術(shù)后第2天和1個月復查頭部CT，未見新鮮出血，腦組織復位明顯；其余患者癥狀明顯改善，均痊愈出院。術(shù)后3個月復查，3例出現(xiàn)復發(fā)，治愈率84.38%。復發(fā)的3例CT表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)低密度半月形陰影，腦組織受壓向?qū)?cè)移位，患者未出現(xiàn)頭痛和頭暈癥狀。術(shù)后6個月復查，未見新復發(fā)病例。

3 討論

CSDH約占顱內(nèi)血腫的10%，是中老年患者輕微顱腦損傷后最為常見的顱內(nèi)病變，在老年人群中的發(fā)病率約為1.5/10萬。多數(shù)有輕微外傷史，病程在3周以上，有的長達數(shù)年，起病過程隱匿，開始常無明顯癥狀，隨著血腫量增多和腦組織受壓移位，慢慢會出現(xiàn)頭痛、肢體活動障礙、反應遲鈍、記憶力下降等癥狀。CSDH好發(fā)于中老年與老年人的生理特點有關(guān)。如：腦萎縮致橋靜脈張力高、顱內(nèi)壓低、動脈硬化、血管脆性增加、抗凝治療等原因，輕微的外傷可引起血管破裂出血且不易自止等〔1〕。臨床觀察也證實，老年人易發(fā)生慢性硬膜下積液，通過追蹤觀察，慢性硬膜下積液也可以演變成硬膜下血腫〔2〕。對于反復發(fā)生的CSDH由于血小板脫顆粒引起包膜內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)的失衡，包膜內(nèi)血液循環(huán)時間長，包膜受到刺激引起新生血管的增生，引起漏血、不斷滲出，引起慢性血腫的增大〔3〕。目前研究證實CSDH不斷擴大的學說研究中，血腫外膜血管的形成、出血理論已經(jīng)被大家接受，血腫外面的形成與成纖維細胞生長因子（BFGF）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）有密切的關(guān)系〔4-5〕。

鉆孔引流術(shù)作為CSDH的首選治療方法，對首次發(fā)生的慢性硬膜下血腫效果肯定，并且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小〔6〕。但對于反復發(fā)作的硬膜下血腫，尤其對于機化型慢性血腫和多房性血腫，用單一的鉆孔引流術(shù)不能根除血腫，只能行開顱手術(shù)切除血腫包膜，達到根除血腫的目的〔7-8〕。對于反復出現(xiàn)的CS DH，施行開顱術(shù)予以切除，術(shù)中切除機化血腫和血腫外膜，防止血腫外膜滲血，可以達到根治血腫的目的〔9〕。以往研究證明，硬膜下積液可以增加血腫的復發(fā)，因此，手術(shù)中分離血腫包膜切勿損傷蛛網(wǎng)膜，以免造成硬膜下積液，增加造成血腫復發(fā)的機會〔10〕。

本組病例開顱清除血腫前，均有過行2次血腫鉆孔引流術(shù)病史，術(shù)后最短1個月復發(fā)，最長9個月復發(fā)，硬膜下血腫鉆孔引流復發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；②血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；③血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除，新鮮出血而致血腫復發(fā)。因此，國內(nèi)李瑞春等〔11〕提出開顱血腫清除術(shù)，可以很好地降低復發(fā)率，治療效果明顯優(yōu)于單純鉆孔引流術(shù)，和國外臨床治療觀察效果一致〔12〕。因此，對于反復發(fā)作性硬膜下血腫的患者，首選開顱血腫清除術(shù)能減少患者的復發(fā)和病程，提高治療效果。

〔1〕鄭彤.老年慢性硬膜下血腫的臨床特點研究〔J〕.吉林醫(yī)學，2009，30（17）：1919-1922.

〔2〕付濤.慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（11）：86-87.

〔3〕李建國.硬膜下血腫誤診分析及手術(shù)治療〔J〕.包頭醫(yī)學院學報，2009，5（4）：66-67.

〔4〕郭世文，閆忠軍.慢性硬膜下血腫擴大的研究〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（1）：84-85.

〔5〕蘇少波.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制研究進展〔J〕.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2009，36（3）：221-224.

〔6〕G?kmen M，Sucu H K，Ergin A，etal.Randomized comparative study of burr-hole craniostomy versus twist drill craniostomy；surgicalmanagementof unilateral hemispheric chronic subdural hematomas〔J〕.Zentralbl Neurochir，2008，69（3）：129-133.

〔7〕馬旭東，周躍，顏艾，等.機化型慢性硬膜下血腫的診治分析〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（6）：495.

〔8〕王平，李志剛，王本勝.開顱手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫6例臨床分析〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007（2）：123-123.

〔9〕付輝，韓殉，牛祥軍.開顱術(shù)治療慢性硬膜下機化性血腫〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（7）：423-423.

〔10〕劉豐年，姚志浩，吳越，等.機化型慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療分析〔J〕.醫(yī)學理論和實踐，2010，23（1）：37-39.

〔11〕李瑞春，張曉東，杜昌旺，等.成人慢性硬膜下血腫開顱血腫清除術(shù)的臨床研究〔J〕.華西醫(yī)學，2008，23（6）：1253-1254.

〔12〕Mondorf Y，Abu-Owaimer M，Gaab MR，etal.Chronic subdural hematoma-craniotomy versus burr hole trepanation〔J〕.JNeurosurg ，2009，23（6）：612-616.

（責任編輯 張 煥）

Treatment of Recurrent Subdural Hematoma

LIBaocheng,LIMin,WUWenxue,FANG Shaolong*
（People's Hospital of Pu'er,Pu'er,Yunnan 665000,China）

Objective：To investigate the therapeuticmethods of chronic subdural hematoma.MethodsThirty-two patients suffering from recurrent subdural hematoma were performed craniotomy and followed up of long-term effect.ResultsTwo patients were dead after operation,three patients were diagnosed hematoma recurrence three months after operation;the cure rate was 84.38%.Conclusion:Clearance of hematoma by craniotomy with bone flap could reduce relapse rate of recurrent chronic subdural hematoma.

repeated attack;chronic subdural hematoma;clearance of hematoma by craniotomy with bone flap

R651

B

1672-2345（2010）12-0053-02

2010-09-13

2010-11-15

李寶成，主治醫(yī)師，主要從事顱腦外科研究.

*通信作者：方紹龍，副主任醫(yī)師，電話：13354911944.