衛(wèi)生服務利用的公平性及其影響因素研究綜述

崔克春，徐凌忠

（山東大學公共衛(wèi)生學院，山東 濟南 250012）

1 衛(wèi)生服務利用公平性的內(nèi)涵

衛(wèi)生服務的公平性是評價衛(wèi)生政策的重要指標之一，沒有體現(xiàn)出公平性的衛(wèi)生政策一定不是好政策。公平性不僅局限于健康的公平性，還應該體現(xiàn)在衛(wèi)生服務的各個環(huán)節(jié)，貫穿于衛(wèi)生服務的始終。衛(wèi)生服務的公平性[1]包括三個方面的內(nèi)容:健康狀況公平性、衛(wèi)生服務利用公平性和衛(wèi)生籌資公平性。其中，衛(wèi)生服務利用的公平性即公平、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使得整個人群都有相同的機會從中受益。根據(jù)衛(wèi)生服務利用公平性所遵循的按需分配原則[2]，其可分為橫向公平和縱向公平，橫向公平是指具有同樣衛(wèi)生服務需要的人群可以得到相同的服務，它包括了以下四個方面的標準[3]：①相同的衛(wèi)生費用支出能否滿足相同的衛(wèi)生服務需要。②相同的衛(wèi)生服務需要能否獲得相同的衛(wèi)生服務利用。③相同的衛(wèi)生服務需要是否有相同的衛(wèi)生服務可及性。④不同人群應有相同的健康狀況。縱向公平是指具有不同衛(wèi)生服務需要的人群，應該獲得不同的衛(wèi)生服務利用，即衛(wèi)生服務需要多的人比那些衛(wèi)生服務需要少的人應該獲得更多所需的衛(wèi)生服務，即需要越多，利用越多?！?000年世界衛(wèi)生報告》[1]提出衛(wèi)生改革的方向與目標——公平、質(zhì)量、效率、反應性和風險分攤，尤其是應突出公平性。其最終目標是提高居民的健康水平，這一目標的實現(xiàn)程度不僅取決于衛(wèi)生資源投入的總體水平，還取決于衛(wèi)生資源的配置效率，衛(wèi)生機構(gòu)的管理效能，更直接的是居民對衛(wèi)生服務的有效利用。

2 衛(wèi)生服務利用公平性研究進展

2.1 衛(wèi)生服務利用的公平性研究

衛(wèi)生服務利用公平性包括提供公平和可及性公平，許多研究從衛(wèi)生服務利用的數(shù)量方面來評價提供公平，同時考慮到不同層次衛(wèi)生機構(gòu)提供衛(wèi)生服務質(zhì)量的不同，利用不同衛(wèi)生機構(gòu)的就診構(gòu)成差別來評價調(diào)查人群的可及性公平。

吳曉明研究[4]表明：威海市農(nóng)村居民低收入人群應就診而未就診比例高于高收入人群，反映出農(nóng)村居民門診服務利用方面存在不公平性，但衛(wèi)生服務利用不公平程度相對較低。不同收入水平人群就診機構(gòu)構(gòu)成比無顯著性差別，反映出不同經(jīng)濟水平人群在不同層次醫(yī)療機構(gòu)就診的比例較一致，說明農(nóng)村居民門診服務利用可及性的不公平程度較低。

于浩等[5]在對廣西、貴州、陜西三個貧困縣的衛(wèi)生服務利用的公平性研究顯示，同一地區(qū)經(jīng)濟收入差異對衛(wèi)生服務利用的影響表現(xiàn)為：對門診服務的利用差別較小，對住院服務的利用差異較大。隨著農(nóng)戶經(jīng)濟收入差別擴大，貧困農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務利用的公平性受到一定損害，特別是對生活在貧困線以下的農(nóng)戶有較大影響。

孟瑋等[6]對湖南省洞庭湖洪災區(qū)衛(wèi)生服務公平性研究顯示，洪災區(qū)受災居民基本衛(wèi)生服務的利用與該地區(qū)的非受災居民有一定的差距,調(diào)查受災人群在不同經(jīng)濟狀況的組別也表現(xiàn)出很大的差別。表明由于經(jīng)濟狀況的不同,該地區(qū)居民的衛(wèi)生服務利用有著明顯的差別,同時遭受洪災又加大了受災居民的衛(wèi)生服務利用的不公平性。

孫胤羚等[7]對威海市城鄉(xiāng)不同職業(yè)類別居民的衛(wèi)生服務公平性研究表明，在門診服務利用上，農(nóng)村居民要多于城市居民，而在住院服務利用上，城市居民要多于農(nóng)村居民。

汪宏等[8]在利用2002年貴州省開陽縣馮三鎮(zhèn)的家庭入戶調(diào)查資料研究結(jié)果表明,高收入和低收入農(nóng)民在利用住院服務方面受益相差不多，在利用門診服務方面就存在顯著的不公平性，衛(wèi)生服務利用的不公平性主要表現(xiàn)在農(nóng)民利用門診服務方面。

韓娟等[9]對武漢市6城區(qū)已婚流動婦女衛(wèi)生服務利用狀況的研究顯示：除計劃生育外，已婚流動婦女的衛(wèi)生服務利用水平較低，且經(jīng)濟因素是他們在衛(wèi)生服務利用中的一大障礙。

鄭建中等[10]在農(nóng)民收入水平及其衛(wèi)生服務利用研究中得出：農(nóng)民兩周就診率隨收入增加而降低，不同收入水平農(nóng)民住院率和未住院率沒有顯著性差異，不同收入人群對醫(yī)療機構(gòu)級別的選擇有差異。

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施后對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用的公平性研究

2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施以來，在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”、“因病返貧”狀況。為了進一步探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性的影響程度，近來這方面的研究較多。

李曉梅等[11]對蒙自縣衛(wèi)生服務利用的公平性研究得出, 蒙自縣不同經(jīng)濟發(fā)展水平的兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間和不同經(jīng)濟收入的三組農(nóng)民之間, 門診服務利用情況都有一定的差別，在利用衛(wèi)生服務機構(gòu)方面也存在差別，但住院服務的利用率沒有明顯差異，住院的機構(gòu)也沒有較大差別，從不同經(jīng)濟收入農(nóng)民的就診情況看，收入低的人群門診服務的利用率較高。

李曉梅等[12]對3個試點縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的公平性研究表明，新農(nóng)合的實施刺激農(nóng)民的衛(wèi)生服務利用，住院率均高于全國農(nóng)村平均水平。但由于新農(nóng)合的資金有限，不可能完全解決農(nóng)民的衛(wèi)生費用，各地補償比例都較低，農(nóng)民住院的大部分費用還需自付，這就有可能造成支付能力強的人群過多利用，而支付能力弱的人群利用不足的情況，從而加劇衛(wèi)生服務利用的不公平性。

車剛等[13]在新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性的影響研究中顯示，調(diào)查地區(qū)不同經(jīng)濟收入組參合農(nóng)民和非參合農(nóng)民在衛(wèi)生服務利用方面存在著不公平，其中住院服務利用的不公平程度比門診服務利用更高；新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣農(nóng)村貧困人群的衛(wèi)生服務利用量明顯高于非試點縣農(nóng)民，說明新農(nóng)合的實施在一定程度上改善了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用的公平性，特別是在改善農(nóng)村居民住院服務利用和住院費用負擔公平方面作用更為突出。但是，由于新農(nóng)合保障水平還比較低，其作用有限。

王衛(wèi)忠[14]研究表明，新農(nóng)合實施前后農(nóng)村居民對門診服務利用有一定程度的增加，門診服務利用公平性總體上較好,且變化不大。住院服務利用公平性總體上較好,且波動小。新農(nóng)合對經(jīng)濟狀況較差的農(nóng)村居民在基層醫(yī)院的住院服務利用起到了一定的促進作用。衛(wèi)生服務利用公平性的綜合評價顯示，新農(nóng)合實施后農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務利用的水平明顯提高，對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用的公平性影響不大。但提示經(jīng)濟狀況較差的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用偏低的狀況可能略有改善。這與方麗霖等[15]的研究結(jié)果相同。

薛秦香等[16]在鐵廠鎮(zhèn)互助醫(yī)療項目對改善衛(wèi)生服務利用公平性的效果評價研究表明，互助醫(yī)療實施3年后，門診服務利用率明顯提高，參保人群的住院率明顯高于非參保人群的住院率，衛(wèi)生服務利用公平性有了一定的提高，但不同收入人群之間存在一定的差距，衛(wèi)生服務利用公平性還有待進一步提高。

3 衛(wèi)生服務利用公平性的影響因素

3.1 衛(wèi)生資源配置與利用不合理

李文貴[17]指出我國衛(wèi)生服務利用的不公平性主要表現(xiàn)為：衛(wèi)生資源配置不合理，表現(xiàn)在區(qū)域規(guī)劃、衛(wèi)生人力、設備與房屋的配置比例不合理；衛(wèi)生資源利用不充分，一些醫(yī)院出現(xiàn)床位不能充分利用、先進儀器設備閑置等現(xiàn)象；由于過度引進高科技醫(yī)療設備，占用大量資金，導致了衛(wèi)生資源的嚴重浪費；由于患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，加之管理上缺乏有效措施，致使基層衛(wèi)生資源的利用率顯著下降。

3.2 社會醫(yī)療保障體系不完善

不同醫(yī)療保障制度人群的衛(wèi)生服務公平性存在明顯差別[18～20]。由于我國城市化水平較低、居民收入差距大、農(nóng)業(yè)人口和非正規(guī)就業(yè)人口多，在相當長的時間內(nèi)，全國難以建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險制度[21]。原來，我國的醫(yī)療保障體系主要覆蓋的是有固定收入的國有和集體企業(yè)職工和國家機關(guān)、事業(yè)單位的工作人員，這種醫(yī)療保障覆蓋面有悖于社會公平原則。目前, 我國的醫(yī)療保障體系已經(jīng)發(fā)展為擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及社會醫(yī)療救助等不同形式的混合型醫(yī)療保險體系，醫(yī)療保障覆蓋面比以前有了巨幅提升，但仍有一部分人無醫(yī)療保障，且各種醫(yī)療保障制度籌資、報銷等標準不統(tǒng)一，也不利于衛(wèi)生服務利用的公平性。

3.3 社會經(jīng)濟因素

收入公平是保證衛(wèi)生服務公平性的前提，經(jīng)濟收入對衛(wèi)生服務利用的公平性有顯著影響。許多研究顯示[5,11,12,17～18,20]：不同社會經(jīng)濟狀況的人群衛(wèi)生服務利用有著明顯差異,衛(wèi)生服務利用公平性日漸突出。目前，我國社會經(jīng)濟狀況有了很大提高，但經(jīng)濟收入差距的進一步擴大，影響了衛(wèi)生服務利用的均衡性與公平性。

3.4 其他因素

有研究表明生物學因素、教育程度、地理位置、自然災害以及醫(yī)療費用增長等因素影響著衛(wèi)生服務利用的公平性。龔幼龍等[20]研究顯示生物學因素中年齡和性別、教育程度是影響就診率的社會因素。孫胤羚等[7]研究表明威海市的居民因職業(yè)類別不同導致了衛(wèi)生服務利用的不公平。王金鳳[1]認為地理位置、醫(yī)療費用增長等因素對農(nóng)民衛(wèi)生服務利用的公平性都存在一定的影響。孟瑋等[6]研究顯示自然災害對衛(wèi)生服務利用公平性有著重要影響。郭斌等[18]研究提示衛(wèi)生服務可及性也是影響衛(wèi)生服務利用公平性的因素之一。

4 提高衛(wèi)生服務利用公平性的政策建議

改善和提高廣大居民衛(wèi)生服務利用的公平性，需要政府及有關(guān)職能部門在發(fā)展整個社會經(jīng)濟大環(huán)境的同時，通過加大衛(wèi)生投入，采取建立適宜的醫(yī)療保障制度、合理配置衛(wèi)生資源、控制醫(yī)療衛(wèi)生服務價格、提高服務效率和質(zhì)量、杜絕不良的就醫(yī)和行醫(yī)行為、開展公眾健康教育和健康促進活動等措施和方法。

4.1 發(fā)展經(jīng)濟建設，加大衛(wèi)生投入

不論在城市還是農(nóng)村,經(jīng)濟收入都是影響衛(wèi)生服務利用公平性的主要因素。由于衛(wèi)生工作和經(jīng)濟建設相互依存的關(guān)系,盡管衛(wèi)生發(fā)展很大程度上依賴于經(jīng)濟發(fā)展這個基礎,但衛(wèi)生工作有利于增進健康、保護勞動力、提高人口素質(zhì),這些都是經(jīng)濟發(fā)展的必要前提,所以政府在大力發(fā)展經(jīng)濟建設的同時，還應加大衛(wèi)生投入,特別是對基層衛(wèi)生的投入[7]。

4.2 積極實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

各級政府要結(jié)合本地實際情況，積極實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，保證衛(wèi)生資源的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和分布，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，與改善健康公平的需求相適應[22]。要優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務，大力加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力建設，將包括資金和人力在內(nèi)的衛(wèi)生資源應當向這些機構(gòu)傾斜。以基層衛(wèi)生服務機構(gòu)為重點，加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強硬件設施建設,改善就醫(yī)條件,將居民的衛(wèi)生服務需求盡量消化在基層,切實減輕醫(yī)藥費用負擔。同時各級衛(wèi)生行政部門應研究和調(diào)整衛(wèi)生服務的投資重點項目,把衛(wèi)生資源投向最需要的人群,以及最需要防治的服務項目上。

4.3 完善社會醫(yī)療保障體系

解決衛(wèi)生服務利用公平性問題，有賴于建立全體公民的健康保障體系，賦予農(nóng)村居民和城市居民同等的國民待遇。面對日益上漲的醫(yī)療費用,醫(yī)療保障制度是保護居民健康、抵御疾病風險、提高居民衛(wèi)生服務利用的有效方法。在城市應該繼續(xù)完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度為主的多層次醫(yī)療保障體系建設, 普及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在農(nóng)村應繼續(xù)加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,統(tǒng)籌規(guī)劃，減少差距，使醫(yī)療保障制度覆蓋全人群，讓廣大居民享有公平的衛(wèi)生服務利用。

4.4 發(fā)展社會醫(yī)療救助

獲得最基本的衛(wèi)生服務,保持良好的健康狀況是每個社會成員的基本權(quán)利,而保障社會脆弱人群公平地享有自己的權(quán)利,是政府應盡的責任[6]。要提高衛(wèi)生保健公平性,應該注重對低收入人群衛(wèi)生服務利用的補償, 提高其衛(wèi)生服務利用的經(jīng)濟可及性, 降低疾病經(jīng)濟負擔[13]。針對城鄉(xiāng)弱勢人群,應逐步建立適宜的補償和救助機制,對特困家庭和弱勢群體實行貧困救助和醫(yī)療救助。

4.5 開展公眾健康教育

健康教育是貫徹“預防為主”醫(yī)療衛(wèi)生方針和實現(xiàn)衛(wèi)生服務均等化的重要措施，具有普惠性、公平性、投入低、效果好等特點。2009年3月《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對健康促進和教育工作提出了明確要求，要建立健全健康教育服務網(wǎng)絡。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及機關(guān)、學校、社區(qū)、企業(yè)等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識的傳播，倡導健康文明的生活方式，促進公眾合理營養(yǎng)，提高群眾的健康意識和自我保健能力。特別是要加強貧困地區(qū)農(nóng)民群眾的健康教育和對衛(wèi)生知識的宣傳[19],改善落后的衛(wèi)生狀況,提高對疾病的認識和自身健康的重視,并做好預防、保健、醫(yī)療康復,使衛(wèi)生服務的需要向公平性發(fā)展。

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