業(yè)務(wù)流程改進(jìn)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

丁燕華，孫 蔚，潘利文，范列英，于德華

（1.同濟(jì)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200092；2.上海市青浦區(qū)衛(wèi)生局，上海 201700；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120；4.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)院管理處，上海 200092）

隨著業(yè)務(wù)流程再造在企業(yè)中的不斷推進(jìn)，人們發(fā)現(xiàn)實(shí)施業(yè)務(wù)流程再造的效果并不理想，1994年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有近 70%的業(yè)務(wù)流程再造項(xiàng)目是失敗的或者收效甚微。哈默和錢皮等管理專家經(jīng)過分析后認(rèn)為，主要是業(yè)務(wù)流程再造被用得太多太濫，甚至用錯(cuò)了，更主要的是忽視了流程再造中“人”的因素。正是由于這個(gè)原因使業(yè)務(wù)流程再造逐漸回歸理性，逐漸融人了業(yè)務(wù)流程改進(jìn)(Business Process Improvement，BPI)的思想。

1 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程概述

業(yè)務(wù)流程是把一個(gè)或多個(gè)輸入轉(zhuǎn)化為對顧客有價(jià)值的輸出活動(dòng)，是以涉及為顧客提供產(chǎn)品或服務(wù)為最終目標(biāo)的組織活動(dòng)的集合[1]。一個(gè)典型的業(yè)務(wù)流程應(yīng)包含下面六大要素：流程目的、輸入資源、按一定秩序執(zhí)行的活動(dòng)、這些活動(dòng)之間的結(jié)構(gòu)、輸出結(jié)果、該流程創(chuàng)造的價(jià)值等。

1990年，英國的邁克爾·哈默博士首次提出了“業(yè)務(wù)流程再造”（Business Process Reengineering, BPR）的概念。BPR是一種管理思想，它強(qiáng)調(diào)以業(yè)務(wù)流程為改造對象和中心、以關(guān)心客戶的需求和滿意度為目標(biāo)，來對現(xiàn)行的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行根本的再思考和徹底的再設(shè)計(jì)，其主要目的就是要提高企業(yè)的經(jīng)營效率和響應(yīng)市場速度使企業(yè)加速發(fā)展[2]。而業(yè)務(wù)流程改進(jìn)(Business Process Improvement，BPI)是一項(xiàng)通過不斷發(fā)展、完善、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，從而保持企業(yè)競爭優(yōu)勢的策略，在流程的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中，要對流程進(jìn)行不斷的改進(jìn)，以期取得最佳的效果，流程優(yōu)化不僅僅指做正確的事，還包括如何正確地做這些事。BPR和BPI的區(qū)別在于，前者是重新建立流程，具有徹底性，而后者是對現(xiàn)有工作流程的梳理、完善和改進(jìn)，具有漸進(jìn)性。

醫(yī)院流程通?？煞譃樾姓芾砹鞒?、醫(yī)療服務(wù)流程和后勤保障流程。其中行政管理流程是戰(zhàn)略流程，醫(yī)療服務(wù)流程是核心流程，而后勤保障流程是支持流程[3]。相對于醫(yī)療服務(wù)流程，行政管理流程和后勤保障流程可以歸納為醫(yī)院的管理流程。醫(yī)院流程管理就是以規(guī)范化的醫(yī)院服務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高醫(yī)院績效為目的的系統(tǒng)化方法。

2 國內(nèi)外研究發(fā)展

在國外，BPR已經(jīng)被成功地引入到了很多醫(yī)院和衛(wèi)生保健系統(tǒng)，用以對其作業(yè)流程進(jìn)行重組。瑞典的Stockholm醫(yī)院是首先系統(tǒng)應(yīng)用工業(yè)企業(yè)管理技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，在手術(shù)流程的重組中，他們通過建立“手術(shù)準(zhǔn)備室”，在手術(shù)準(zhǔn)備室為病人適時(shí)進(jìn)行預(yù)先麻醉的辦法，成功解決了由于病人在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行麻醉所導(dǎo)致的從上一個(gè)手術(shù)結(jié)束到下一個(gè)手術(shù)開始之間平均需要 59分鐘的問題。他們還對各手術(shù)室的功能進(jìn)行整合，改變了過去一個(gè)手術(shù)室只進(jìn)行某些種類手術(shù)的做法，使該醫(yī)院不但解決了手術(shù)室的瓶頸問題，而且在增加手術(shù)數(shù)量的同時(shí)，還關(guān)閉了4個(gè)手術(shù)室的配置間[4]。

美國亞利桑那州的Mayo Clinic Scottsdale醫(yī)院采用多領(lǐng)域融合方法對管理流程加以改變，成效非常顯著。在流程重組之前，每個(gè)醫(yī)學(xué)專家都只負(fù)責(zé)自己的垂直領(lǐng)域，并將工作情況上報(bào)給負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的管理者，而管理者再將各自管轄的工作情況上報(bào)給首席執(zhí)行官。簡言之，是一個(gè)復(fù)雜的垂直結(jié)構(gòu)，許多其它醫(yī)療服務(wù)組織也是這種服務(wù)模式。然而，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行闹螅@種缺乏流程定義的現(xiàn)象就被意識到了。該醫(yī)院根據(jù)當(dāng)時(shí)的組織結(jié)構(gòu)，將每一個(gè)接待處所提供的醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)流程單位。然后，由一個(gè)統(tǒng)一的管理小組將每個(gè)接待處所有的醫(yī)療性服務(wù)和支持性服務(wù)報(bào)告進(jìn)行歸納融合。管理小組的成員來自于各個(gè)接待處，使其管理模式簡單化和協(xié)同化了。Mayo clinic的這種多領(lǐng)域的融合性協(xié)同工作以及人員搭配，使其成為一種能夠提供更便利醫(yī)療保健服務(wù)的組織，而這種依據(jù)市場化需求進(jìn)行的變革，得益于其作業(yè)流程重組所帶來的效率圈[4]。

美國俄勒岡州的 St.Charles醫(yī)療中心通過引入BPR，將某些護(hù)士的工作適當(dāng)轉(zhuǎn)給未取得醫(yī)師資格證書的醫(yī)務(wù)人員，并對醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，使其醫(yī)院管理部門的工作人員從54人減少到16人，且每年節(jié)省了大約110萬美元?？的腋裰莸腗iddlesex醫(yī)院在應(yīng)用了BPR之后，削減了106個(gè)職工，且通過重新構(gòu)建管理的定位系統(tǒng)，將該醫(yī)院每年的赤字減少了600萬美元，同時(shí)還將很多的單科專業(yè)融合在一起。同樣，在賓夕法尼亞州的Bryn Mawr康復(fù)醫(yī)院，用BPR的方法減少了在填寫病歷時(shí)的一些不必要的麻煩，加強(qiáng)了病歷管理，以便更好地處理安置職工每日的需求[4]。

英國倫敦的 Hillingdon醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程的重組中，將血液檢查由在中心化驗(yàn)室進(jìn)行改為在患者所在的臨床科室進(jìn)行，使等待血液檢查結(jié)果的時(shí)間大為縮短。重組后，得到血液檢查結(jié)果的時(shí)間由原來平均至少需要1天縮短為5分鐘。另外，他們還建立了一支快速反應(yīng)隊(duì)伍來對衛(wèi)生服務(wù)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，以保證流程重組所取得的成效[4]。

在國內(nèi)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、衛(wèi)生監(jiān)督體制改革和城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保障體制改革的逐步開展和深入，從90年代末開始，很多學(xué)者也開始注重對醫(yī)院管理流程的研究和嘗試。北京醫(yī)科大學(xué)的馬謝民副教授于1995年首先提出并進(jìn)行了單病種合理住院流程與平均住院日的研究。1996年～1999年，馬謝民[5]等人先后對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)、慢性膽囊炎伴膽石癥腹腔鏡切除術(shù)、乳腺癌（改良）根治、子宮平滑肌手術(shù)、肺癌等二十幾種臨床常見手術(shù)病種的住院流程進(jìn)行研究，揭示了住院流程中存在的主要問題及共同原因，確定了流程中有價(jià)值住院日與無價(jià)值住院日，適宜住院日與非適宜住院日，首次提出“標(biāo)準(zhǔn)住院流程”這一概念。

閆冠華[5]等分兩個(gè)階段對臨床常見手術(shù)病種進(jìn)行住院流程再造。第一階段,利用“主次因素圖分析技術(shù)”確定研究病種參照作業(yè)流程系統(tǒng)性重新整合方法對其住院流程進(jìn)行再造,使醫(yī)療服務(wù)效率明顯提高,平均住院費(fèi)用降低,醫(yī)療業(yè)務(wù)投入增加,而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有受到影響。第二階段,主要干預(yù)措施是控制乳腺惡性腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和把“下肢深靜脈逆行造影”改在門診完成。經(jīng)干預(yù),手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率由原來的 35.29%下降到28.29%。手術(shù)前后住院日、住院費(fèi)用等均減少。

樊麗等用工業(yè)工程程序分析法通過“5W1H”提問技術(shù)進(jìn)行了就診流程分析。欒東慶等在制造業(yè)實(shí)施BPR的經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上討論了醫(yī)院實(shí)施 BPR的步驟和風(fēng)險(xiǎn)，討論了HIS系統(tǒng)的發(fā)展情況及中國醫(yī)院信息化的發(fā)展，對醫(yī)院實(shí)施信息化及BPR進(jìn)行了較為深入的探討[5]。

整體上講，目前關(guān)于流程再造的理論探討性以及企業(yè)實(shí)施流程再造的應(yīng)用研究文章很多，但是，國內(nèi)的研究目前主要集中在醫(yī)院工作人員的心得體會(huì)及理論研究者對企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)、制造業(yè)領(lǐng)域的管理方法借鑒、移植到醫(yī)療領(lǐng)域，對醫(yī)院流程改進(jìn)的探討目前尚不深入。目前國內(nèi)文獻(xiàn)缺少數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)場的測定工作較少，重在理論分析上。

3 我國醫(yī)院業(yè)務(wù)流程中存在的問題

我國現(xiàn)有的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程中主要存在以下幾個(gè)方面的問題：

3.1 醫(yī)院運(yùn)營模塊職能化分割[6]

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，人們的醫(yī)療需求日益多樣化、個(gè)性化，現(xiàn)代醫(yī)院尤其是綜合性醫(yī)院的醫(yī)療分工愈來愈細(xì)，對醫(yī)療效率的要求也愈來愈高，這一切都要依賴龐大的組織結(jié)構(gòu)作保障，而龐大的職能化組織結(jié)構(gòu)必然形成臃腫的金字塔型組織結(jié)構(gòu)。職能型的組織方式將醫(yī)院分成職能科室，各科室在職責(zé)上嚴(yán)格分工，組織被分割成眾多職能模塊。職能分割之后雖然能提高各部門的專業(yè)化水平，但也會(huì)造成各部門各司其職，合作協(xié)調(diào)能力降低的現(xiàn)象。

3.2 縱向串行流程模式導(dǎo)致效率低下[6]

縱向串行模式即在醫(yī)院中，對各個(gè)流程進(jìn)行排序，病人要以既有的流程進(jìn)行操作，并且后一流程的進(jìn)行必須以前一流程的完成為前提，由于串行流程中各活動(dòng)是先后發(fā)生的，前一活動(dòng)的輸出正是后一活動(dòng)的輸人。這種方式成了當(dāng)前醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)運(yùn)作方式。由于串行方式在醫(yī)療資源配置和信息共享的限制導(dǎo)致運(yùn)行的低效率，醫(yī)院流程的增值能力差。如醫(yī)院中的手術(shù)流程存在各個(gè)方面的時(shí)間浪費(fèi)，如等待麻醉、等待醫(yī)生到來，手術(shù)室人員間以及手術(shù)室人員與病人之間的溝通不良問題，操作人員的素養(yǎng)也會(huì)對手術(shù)流程產(chǎn)生一定影響，而最主要的是管理技術(shù)不當(dāng)，手術(shù)室利用率不高，設(shè)施布局不合理，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。醫(yī)院的檢驗(yàn)流程也是導(dǎo)致病人排長隊(duì)的一個(gè)重要因素，實(shí)驗(yàn)室流程可以分為分析前部分、分析部分和分析后部分，資料顯示：在整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)過程中，樣品前的處理占據(jù)了整個(gè)檢驗(yàn)過程時(shí)間的65%，而整個(gè)分析過程只用了15%的時(shí)間，所以為了提高實(shí)驗(yàn)室的工作效率，應(yīng)該將重點(diǎn)放在分析前和分析后部分，尤其是分析前復(fù)雜的手工操作，應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)其自動(dòng)化，而在很多醫(yī)院中都存在標(biāo)本輸送不及時(shí)的問題，直接降低了檢驗(yàn)科的效率。

3.3 與患者的多點(diǎn)接觸影響滿意度[6]

由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程的職能化，醫(yī)療信息難以共享，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須與醫(yī)院流程中的多個(gè)流程節(jié)點(diǎn)接觸，造成了病人常排隊(duì)和排長隊(duì)現(xiàn)象，而任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有一定的醫(yī)療資源，這就極大地影響運(yùn)行效率，影響患者對醫(yī)院的滿意度。

3.4 科室空間設(shè)置不合理，導(dǎo)向指示不清楚

由于醫(yī)院規(guī)模在逐步擴(kuò)大，導(dǎo)致建筑設(shè)計(jì)越來越像迷宮，加上導(dǎo)向指示不明確，這樣就導(dǎo)致了病人的來回跑，尤其是一些檢查項(xiàng)目，收費(fèi)處和檢查科室相距很遠(yuǎn)，病人往往需要經(jīng)過好幾個(gè)繁瑣的過程才能完成，耗時(shí)耗力，降低了病人滿意度。

綜上可知，醫(yī)院業(yè)務(wù)流程存在的突出問題主要是流程職能化所產(chǎn)生的大量不增值的環(huán)節(jié)的存在，導(dǎo)致病人重復(fù)排隊(duì)，必須對其進(jìn)行改進(jìn)。有專家曾對上海某公立醫(yī)院進(jìn)行了排隊(duì)掛號的現(xiàn)場研究，并運(yùn)用仿真軟件對醫(yī)院的掛號流程進(jìn)行模擬和分析。結(jié)果表明，如果每個(gè)病人先預(yù)檢再掛號，那么平均和最大周期時(shí)間會(huì)分別降低8.5%和 25.7%，并提出了將現(xiàn)有的多隊(duì)列多服務(wù)臺(tái)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)閱侮?duì)列多服務(wù)臺(tái)的模式，同時(shí)設(shè)置準(zhǔn)備隊(duì)列以進(jìn)一步提高服務(wù)響應(yīng)效率。

4 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程改進(jìn)的實(shí)施

醫(yī)院流程管理就是以規(guī)范化的醫(yī)院服務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高醫(yī)院績效為目的的系統(tǒng)化方法，即以業(yè)務(wù)流程理論為指導(dǎo)，以“流程導(dǎo)向”為目標(biāo)，以“顧客滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用現(xiàn)代人文手段，通過建立流暢的服務(wù)鏈，對院內(nèi)所有工作流程和與院外溝通的工作流程加以改造。

為了提高顧客滿意度，在實(shí)踐中應(yīng)把醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為核心流程, 確立“住院流程”、“門診流程”和“質(zhì)控流程”為關(guān)鍵流程，并以此為突破口,選取關(guān)鍵流程再造,建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系,將過去單一的部門質(zhì)控?cái)U(kuò)展為全院性、全方位的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。在應(yīng)用BPR的同時(shí)，醫(yī)療保健系統(tǒng)還可以同時(shí)使用全面質(zhì)量管理、連續(xù)性質(zhì)量促進(jìn)、以病人為中心的護(hù)理以及危急情況路徑方法等來提高醫(yī)院的效率。這些方法是各自獨(dú)立的，但大多數(shù)情況下協(xié)同使用會(huì)使成效更加顯著。在同一個(gè)部門聯(lián)合應(yīng)用作業(yè)流程重組、以病人為中心的護(hù)理以及危急情況路徑等，可增加最大化流程重組成功的可能性[7]。

在實(shí)施流程重組的過程中，成立指導(dǎo)委員會(huì)和專門的項(xiàng)目小組，將改變的流程規(guī)范化，并勇于對流程的核心部分進(jìn)行重組，這樣才能增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)組織的競爭力，對流程進(jìn)行改變與對結(jié)構(gòu)進(jìn)行改變同等重要[2]。對醫(yī)院現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改造，主要分為以下六個(gè)階段：

第一，戰(zhàn)略決策。這一階段包括爭取醫(yī)院高層的支持，尋找發(fā)現(xiàn)流程再造的機(jī)會(huì)，評估信息技術(shù)的需要，再?zèng)Q定要改造的流程。

第二，流程改進(jìn)計(jì)劃及動(dòng)員。這一階段要讓成員有心理準(zhǔn)備，改變思想觀念和思維方式，醫(yī)院在新、改和擴(kuò)建時(shí),要進(jìn)行換位思考,圍繞病人需要充分考慮各科室在空間位置上的合理性,對現(xiàn)有布局依照服務(wù)流程優(yōu)化的要求進(jìn)行整合,逐步改善醫(yī)療服務(wù)的硬環(huán)境。

第三，流程診斷。這一階段要記錄原有的流程，運(yùn)用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴對其進(jìn)行分析整理，找出流程中的瓶頸，并對其進(jìn)行深入分析，找出問題所在，為改進(jìn)提供依據(jù)。

第四，改進(jìn)設(shè)計(jì)。分析原有流程之后，就要涉及新的流程，其中還包括新的人事結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)，新的信息系統(tǒng)等。要從醫(yī)院整體面去考慮BPR與設(shè)計(jì)，而不是僅僅追求局部流程最優(yōu)，做到流程設(shè)計(jì)統(tǒng)籌兼顧、整體最優(yōu)。流程優(yōu)化組合必須抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①與病人關(guān)系最密切的流程,如門診、急診、入院流程等；②不合理的、對整個(gè)流程優(yōu)化阻礙最大的流程，如科室的功能設(shè)置、空間布局等；③最容易成功、最能獲得醫(yī)務(wù)人員支持和參與的流程。有人曾對上海某醫(yī)院的手術(shù)室進(jìn)行模擬改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)通過術(shù)前準(zhǔn)備間和復(fù)蘇室的利用，可以避免麻醉師、醫(yī)生和護(hù)士爭奪手術(shù)室資源的現(xiàn)象，手術(shù)臺(tái)的準(zhǔn)備時(shí)間比原先減少了一半，進(jìn)入系統(tǒng)的病人也比原先增加了許多，提高了醫(yī)院手術(shù)室的整體利用率。

第五，實(shí)施階段。即把重新設(shè)計(jì)好的流程付諸行動(dòng)，重建人事和組織等。在實(shí)施過程中要嚴(yán)格按照新設(shè)計(jì)的流程進(jìn)行。

第六，評估成效。流程再造是一個(gè)持續(xù)不斷的過程，評估項(xiàng)目包括新流程的表現(xiàn)。信息系統(tǒng)以及生產(chǎn)效率等。通過法制的手段將其結(jié)果和過程連接起來，通過獎(jiǎng)懲實(shí)現(xiàn)對結(jié)果的評價(jià)。這些措施到底能否行得通，最終還得由患者去判斷、去認(rèn)可。

在醫(yī)院流程改進(jìn)過程中，可以運(yùn)用到以下工具：全面質(zhì)量管理、六西格瑪和ISO9000。TQM、六西格瑪和ISO9000的靈魂都是質(zhì)量改進(jìn)，而且在原則、表現(xiàn)特征、實(shí)施工具等方面具有共同之處：都強(qiáng)調(diào)以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)，以滿足顧客需求為質(zhì)量改進(jìn)目的、強(qiáng)調(diào)全院參與性、強(qiáng)調(diào)跨部門的合作、強(qiáng)調(diào)科學(xué)工具的使用和數(shù)據(jù)事實(shí)、強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)事實(shí)、具有相似的質(zhì)量改進(jìn)操作程序。三種質(zhì)量管理方法在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、不斷實(shí)現(xiàn)以病人為中心醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)方面發(fā)揮著各自作用。

目前存在這樣的情況，在對質(zhì)量管理方法進(jìn)行分析中，夸大六西格瑪作用，壓低TQM和ISO9000的價(jià)值。其實(shí)大可不必“厚此薄彼”。作為集臨床診療、護(hù)理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設(shè)備管理、行政職能、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)（教學(xué)）、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)運(yùn)營等多行業(yè)、多功能于一體的醫(yī)院，對具有鮮明制造業(yè)特點(diǎn)的TQM、ISO9000和六西格瑪可以采取汲取精華、兼容并蓄的方法加以應(yīng)用。不應(yīng)刻意拋棄或刻板使用某種方法，而是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)業(yè)和相關(guān)支持的特點(diǎn)，有選擇地予以實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。所以，目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的理念應(yīng)是“全方位質(zhì)量管理”。

5 結(jié)語

綜上所述，通過改進(jìn)醫(yī)院的流程，可以大幅度提高工作效率，病人的各種相關(guān)手續(xù)簡化之后，還可以提高滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。通過流程管理，還能找出流程中不合理的環(huán)節(jié)，最大限度優(yōu)化資源利用效率，提高醫(yī)院資源配置水平，降低運(yùn)行成本，提高經(jīng)濟(jì)效率?？梢灶A(yù)言，醫(yī)療服務(wù)流程管理理論正在向我們走來，即將影響和改變我們的醫(yī)院。

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