老年人膽囊炎80例臨床分析

李志彬

隨著生活質(zhì)量的提高，膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率逐年上升，同時，由于我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年人膽囊炎及膽石癥發(fā)生率日漸增加［1］。術(shù)前往往合并心、肺、肝、腎等多種疾病，手術(shù)危險性大，并發(fā)癥多，在診斷和治療上有其特殊性［2］。如何對老年膽道疾病患者正確地進行外科治療已成為膽道外科工作者面臨的重要課題。對我科2005年1月至2008年12月經(jīng)手術(shù)治療的80例老年患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男35例，女45例;年齡61～83歲。其中膽囊炎膽囊結(jié)石53例;膽總管結(jié)石14例;復合性結(jié)石13例。病程3個月～20年不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹部隱痛、腹脹、暖氣、返酸35例，右上腹絞痛、寒顫、黃疸22例，右上腹疼痛黃疸惡心嘔吐15例，無癥狀8例。并發(fā)癥:膽囊壞疽、膽汁性腹膜炎8例，急性化膿性膽管炎5例，膽囊息肉4例，急性胰腺炎2例。

1.3 術(shù)中所見及術(shù)式選擇 膽囊炎性水腫30例，萎縮性膽囊炎15例，化膿性膽囊炎18例，膽囊部分壞疽7例，膽囊穿孔10例。單純膽囊切除53例，膽囊切除+膽總管切開取石，T管引流20例，膽囊部分切除5例，膽囊造瘺2例。

2 結(jié)果

本組治愈74例;死亡6例，其中1例為急性膽囊炎行經(jīng)囊造瘺術(shù)，3例為急性壞疽性膽囊炎，膽囊穿孔腹膜炎，死因為感染敗血癥致多器官功能衰竭，另2例死于術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥19例，其中肺部感染13例，傷口感染2例，傷口裂開2例，急性心肌梗死2例。

3 討論

老年人膽囊炎以膽石癥引起最常見，其患病率隨年齡的增加而增加。60～69歲時為42.7% ，超過70歲以上的老年人約有半數(shù)以上患有膽結(jié)石。在急性發(fā)作時癥狀不典型，容易造成誤診和延誤治療［3.4］。老年人的反應能力低下，臨床表現(xiàn)往往與疾病的病理變化不相一致，一些患者膽囊穿孔僅有輕微的腹痛和上腹部壓痛，所以使臨床醫(yī)生難以從僅有輕微的癥狀和體征中作出正確的判斷，而忽視了疾病的本質(zhì)。因而約有1/3患者被延誤治療，約有1/3急性膽囊炎患者就診時已發(fā)生膽囊壞疽或穿孔。

老年人的膽結(jié)石常會引起膽道較嚴重的病變。合并急性膽囊炎時，容易發(fā)生膽囊壞疽和穿孔［5］。膽囊穿孔約占老年膽石癥急診病例的13% ，原因為:①由于老年人對痛覺反應的遲鈍，臨床早期癥狀、體征不典型，就診時間晚，延誤了治療;②老年人免疫功能低下，應激能力下降，病情進展快;③老年人膽囊肌張力減弱，排石功能差，結(jié)石易于嵌頓壺腹或膽囊管，膽囊內(nèi)壓增加，繼發(fā)感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動脈硬化供血不足，導致膽囊壞死穿孔，繼發(fā)膽汁腹膜炎，伴中毒性休克。

對常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石的老年患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應盡早手術(shù)治療，杜絕不適當?shù)姆鞘中g(shù)治療法。特別是急癥患者，膽囊病理改變較重，病程進展快，炎癥消退慢，非手術(shù)治療難以改變病理進程。老年人膽囊最末端及Oddi括約肌彈性減弱松弛易逆行膽道感染，膽囊較肥厚，彈性差，膽汁淤滯，大多數(shù)急性膽囊炎在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的。因此對老年人膽囊炎膽囊結(jié)石，應早期積極手術(shù)治療。

手術(shù)時機的選擇不主張貿(mào)然急診手術(shù)，尤其對病情較輕較穩(wěn)定的患者，應該避免急診手術(shù)。在患者入院后，可先積極有效地綜合處理，評估6～12 h全身及局部對治療的反應，再決定手術(shù)治療。經(jīng)保守治療12 h，癥狀體征無明顯改善且進行性加重，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和休克癥狀者，應盡早手術(shù)治療。手術(shù)方法的選擇［6］要根據(jù)患者全身情況評估其對手術(shù)的耐受性、術(shù)中探查組織炎癥程度及局部解剖關(guān)系是否清楚。如病情允許，一般可行膽囊切除術(shù)，力求簡單、安全、有效，避免不必要的附加手術(shù)，盡快解除膽道梗阻，引流越早效果越好。經(jīng)實驗證明，T管引流或膽腸吻合可解除梗阻，預防復發(fā)，只要病情允許，膽總管炎癥水腫不明顯，盡量行膽總管十二指腸吻合。

總之，老年人膽囊炎、膽石癥的發(fā)生宜積極手術(shù)治療，這樣可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，患者高齡并非手術(shù)禁忌。

［1］王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，14(8):585-587.

［2］Lai，Ecs，Tam Pc，Paterson IA，et al.Emergencysurgery of severe acute cholangitis:the high risk patients.Ann Surg，1990，211:55.

［3］羅恩釗，鄭衛(wèi)平.老年人膽道疾病(80例臨床分析).中華老年醫(yī)學雜志，1984，3(2):152-154.

［4］王正茂，聶文廣.老年人膽囊炎膽囊結(jié)石(附120例臨床分析).中華老年醫(yī)學雜志，1984，3(3):241-242.1

［5］施維錦.老年膽道疾病.腹部外科，1990，3:99.

［6］田瑞國.膽道手術(shù)學.遼寧科學出版社.1987.6.