朱建華 王煒 韓江
我國人口的老齡化逐年遞增,老年急性膽囊炎的發(fā)病率也隨之逐年上升。本文總結(jié)了2005年1月至2009年6月本院收住的老年急性膽囊炎80例的臨床資料,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組80例,其中男38例,女42例。年齡60~82歲,80歲以上2例,平均年齡70.5歲。其中首次發(fā)病29例(36.25%),均于發(fā)病44 h內(nèi)就診。
1.2 臨床表現(xiàn)及體征 右上腹痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱43例(53.75%),輕度黃疸11例,上腹壓痛和肌緊張40例,腹膜刺激癥陽性28例。
1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 均行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及彩超檢查。其中彩超提示膽囊結(jié)石95.8%,膽囊增大、壁增厚74.2%,周圍出現(xiàn)滲出27.9%,膽總管擴(kuò)張7.4%,胰腺形態(tài)改變6.3%,血白細(xì)胞升高62例。
1.4 并發(fā)癥 合并高血壓67例(83.7%),冠心病34例(42.5%),糖尿病或糖耐量異常31例(38.7%),慢性支氣管炎9例(11.2%)。
1.5 治療 患者入院后均首先采用非手術(shù)治療:禁食、補(bǔ)溉糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡,選用針對革蘭陰性、陽性細(xì)菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥,同時給予心肺功能支持等。其中60例擇期手術(shù);20例非手術(shù)保守治療,經(jīng)非手術(shù)治療急性膽囊炎癥狀未緩解或加重則采取手術(shù)治療。
本組80例患者治愈76例,死亡4例。其中20例非手術(shù)組急性膽囊炎癥狀緩解11例,占非手術(shù)組55%(11/20),其中于3個月后行擇期手術(shù)治療7例,平均住院18.5 d。3例(15%)病情加重但家屬拒絕手術(shù)最終死亡;手術(shù)治療60例,治愈59例,其中發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療55例(包括80歲以上患者2例)均治愈,4例因其他原因于發(fā)病3~5 d后采取手術(shù)治療,死亡1例(1.6%),死于MODS,平均住院11.5 d。開腹膽囊切除術(shù)21例,膽囊造口術(shù)7例,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)2例,其中共有3例行膽總管探查。
3.1 老年急性膽囊炎患者的特點(diǎn)
3.1.1 病變進(jìn)展快,易發(fā)生化膿,壞疽和穿孔 本組既往有慢性膽囊炎病史者占66%,由于膽囊反復(fù)發(fā)生炎癥,膽囊壁多已纖維化或萎縮,抗菌能力低,易發(fā)生積膿。加上膽囊動脈為終末動脈,且老年人全身動脈硬化。急性炎癥時膽囊壁小動脈易發(fā)生栓塞,所以老年人急性膽囊炎病變進(jìn)展快,易化膿,壞疽和穿孔,且一般抗感染療效不佳。
3.1.2 臨床表現(xiàn)不典型 該病典型的臨床表現(xiàn)為劇烈右上腹痛伴惡心、嘔吐,畏寒發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)劇增,但本組有典型臨床表現(xiàn)者占54.5%。這可能是由于老年人對痛覺反應(yīng)遲鈍,對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差,抗病能力下降,導(dǎo)致癥狀、體癥與病理改變不符。而且由于癥狀不明顯,導(dǎo)致患者來診時間延遲,客觀上加重了病情。因此不能簡單根據(jù)其臨床表現(xiàn)推斷病情,對疑診者,應(yīng)及時行B超等檢查。B超對膽囊結(jié)石的診斷正確率,國內(nèi)的報告均在95%左右。
3.1.3 多同時伴有膽囊結(jié)石 文獻(xiàn)報道約90%的急性膽囊炎是由膽囊結(jié)石梗阻引起,結(jié)石和炎癥可互為因果。本組急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石占94.6%,因此,對老年患者懷疑急性膽囊炎時應(yīng)注意檢查有無結(jié)石,以安排合理治療方案。
3.1.4 并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥多 老年人的各器官功能都逐漸進(jìn)入代償期或失代償期,所以老年急性膽囊炎患者并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥多見。并發(fā)癥以心腦血管疾病及糖尿病為主。
3.2 手術(shù)時機(jī)的選擇 經(jīng)統(tǒng)計,發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)者病死率和平均住院天數(shù)均較非手術(shù)病例及>72 h進(jìn)行手術(shù)病例有所降低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,年齡現(xiàn)在已經(jīng)不再是是否手術(shù)的決定因素,本組病例中即有2例80歲以上患者成功實(shí)施了手術(shù)治療。故筆者認(rèn)為老年急性膽囊炎患者入院均應(yīng)先非手術(shù)治療,治療同時可及時發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官的并發(fā)癥,維護(hù)重要臟器的功能,尤其是年老體弱的高?;颊?,應(yīng)爭取在患者情況最佳狀態(tài)時再行手術(shù)。雖然老年人急性膽囊炎患者并發(fā)癥手術(shù)危險性大,但對于手術(shù)指征明確,無明顯手術(shù)禁忌證的患者,應(yīng)盡可能在發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù),這樣既可以降低病死率,又可以縮短平均住院時間。
3.3 手術(shù)方法的選擇 由于老年患者多有反復(fù)發(fā)作史且病史長,膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角辨別不清者也較多,手術(shù)難度大,故老年患者的急性膽囊炎手術(shù)應(yīng)遵循盡量簡單手術(shù)操作,縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)打擊,解決危及生命主要問題的原則。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許,應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行變化,對外科手術(shù)的應(yīng)激、代償、修復(fù)、愈合等能力均低于青壯年,加之老年人多伴有不同程度的慢性病變,如動脈硬化,心臟病等,均會削弱老年人對手術(shù)的耐受能力,使得老年人的膽囊切除手術(shù)受到很大限制。近年來,腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越受到外科醫(yī)師的青睞,其并發(fā)癥發(fā)生率已逐步下降,但基層醫(yī)院還沒普及。應(yīng)當(dāng)注意的是老年人膽囊疾患病史長,膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作,使膽囊周圍粘連較重。要求術(shù)者在術(shù)中操作時需要格外謹(jǐn)慎,盡可能縮短手術(shù)及麻醉時間。充分的圍手術(shù)期處理、仔細(xì)的手術(shù)操作亦是成功的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為,老年急性膽囊炎患者手術(shù)首選腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹膽囊切除術(shù)適合于有腹腔鏡手術(shù)禁忌證或不成功的病例;對于高危患者或局部炎癥水腫,粘連重,解剖關(guān)系不清者,特別是在急癥情況下,則應(yīng)選擇膽囊造口術(shù),3個月后待病情穩(wěn)定后再酌情行膽囊切除術(shù);如患者狀態(tài)無法耐受手術(shù)及麻醉打擊,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)也是一個較好的選擇。
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