甘露醇在腦出血治療中的相關(guān)問題及預(yù)防

祖瑋

腦水腫是腦出血的直接后果,積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。甘露醇是臨床最常用的組織脫水劑,通過其滲透性脫水作用,減輕腦組織的含水量,從而減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。甘露醇還可以清除自由基,減輕遲發(fā)性腦損傷,保護神經(jīng)功能。由于其降顱壓作用強,起效迅速,為目前控制腦水腫首選脫水劑。臨床常用的為 20%甘露醇,對降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護腦細胞、預(yù)防腦疝形成、降低死亡率具有極其重要的作用。但是任何藥物都有其副反應(yīng),現(xiàn)將甘露醇在腦出血治療中的相關(guān)問題及預(yù)防介紹如下。

1 相關(guān)問題

1.1 用藥時機 腦出血的時間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi),血腫內(nèi)滲透壓隨之增高,加劇血腫擴大,對腦細胞損害加重,并有可能釀成惡果。至于這個時間窗為多長,這要看出血的程度而定。只要有活動性顱內(nèi)出血,甘露醇應(yīng)用就是禁忌。但對重癥高血壓性腦出血患者,則應(yīng)靈活掌握。由于重度腦出血患者為較大血管破裂,其出血量多在 50 m l以上,病情危重,患者易在短期內(nèi)死亡。在此情況下,甘露醇雖有誘發(fā)或加重出血的傾向,但這時顱內(nèi)壓急劇升高是影響病情發(fā)展的主要危險,而該藥誘發(fā)繼續(xù)出血的影響已處于次要地位。另外,由于重度腦出血患者機體處于高度應(yīng)激狀態(tài),血壓與顱內(nèi)壓均極度增高,從而使甘露醇誘發(fā)繼續(xù)出血的作用明顯降低。因此,對于重度腦出血患者仍應(yīng)及時應(yīng)用甘露醇,降低顱內(nèi)壓,防治腦疝,爭取進一步治療時機。

1.2 滴速問題 滴速越快,血漿滲透壓就越高,脫水作用就越強,療效會越好。甘露醇使用時間,一般 7～10 d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度和顱內(nèi)壓情況而定。病灶直徑在 3 c m以上者,每日應(yīng)給予一定量甘露醇。病灶大、腦水腫嚴重或伴高顱壓者,予 1～2 g/(k g?次),q4～6 h可重復(fù)使用;對出現(xiàn)腦疝者,劑量可更大些。尤其對于腦出血并發(fā)腦疝者,可為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時間。近年認為,除用于搶救腦疝外,快速注入小劑量 0.25～0.5 g/(k g?次)甘露醇,可獲得與采用大劑量類似的效果。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者,滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足,可引起血粘稠度增高,會引起急性心肌梗死、腦梗死。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。

1.3 用藥劑量 用量小脫水降顱壓作用就小,用量大、滴速快其副反應(yīng)就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認真對待。對于中小劑量的腦出血,應(yīng)使用小劑量甘露醇治療。大劑量的腦出血,其主要矛盾是盡可能的把患者從死亡中挽救過來。因此,要迅速降低顱內(nèi)壓,防止腦疝的發(fā)生,甘露醇應(yīng)用至足量,可用到 250 m l/8h、250m l/6 h或 250 m l/4h。同時要考慮其基礎(chǔ)疾病,有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。

1.4 水電解質(zhì)平衡問題 甘露醇為滲透性利尿劑,必然伴隨著水電解質(zhì)的丟失,所以必須同時注意補充水電解質(zhì)。若補充水分不夠,很可能會導(dǎo)致血容量不足、血壓下降、血粘稠度增高。如患者出現(xiàn)血壓下降,就要考慮是血容量不足所致,還是顱內(nèi)壓下降的好轉(zhuǎn)趨勢。所以患者的電解質(zhì)要常測,血壓要密切觀察。

1.5 與其他藥物合用 聯(lián)合用藥既可以因減少甘露醇劑量而減少腎功能損害的發(fā)生率,又可以保證較好的治療效果。目前,利尿劑是常用的聯(lián)合用藥,通過利尿劑的利尿作用使機體脫水,從而間接地使腦組織脫水。同時,利尿劑還可抑制N a+進入正常和損傷的腦組織及腦脊液,降低腦脊液的形成速率,減輕腦水腫。但是,甘露醇有滲透性利尿作用,合用利尿劑時,更易造成水電解質(zhì)的紊亂,所以必須同時注意補充水電解質(zhì)。β2七葉皂苷鈉具有抗炎、抗腫脹的作用,能夠通過促進腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,影響前列腺素代謝而發(fā)揮抗?jié)B透作用,還能增加淋巴流量、營養(yǎng)血管、改善微循環(huán)、減輕腦缺血再灌注損傷。甘露醇與之合用可以減少甘露醇的劑量而減少腎功能損害的發(fā)生率,達到較好的治療效果。另外,甘油、20%白蛋白、凍干血漿等在降顱壓治療中也有一定作用。

1.6 藥物副反應(yīng)

1.6.1 急性腎損害與腎衰 甘露醇作為一種滲透性利尿劑,如果長期大劑量的使用可引起滲透性腎病,出現(xiàn)少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等腎臟損害。甘露醇進入血液后,因不易從毛細血管滲入組織,從而使血漿滲透壓增高,組織間液向循環(huán)系統(tǒng)滲透,同時也間接地促進細胞內(nèi)的水分向細胞外轉(zhuǎn)移,進而引起組織脫水;此藥大部分以原形從腎小球濾過,在腎小管內(nèi)幾乎不被重吸收,故小管液的滲透壓升高,阻滯水被動性隨鈉離子重吸收,引起利尿。大劑量應(yīng)用甘露醇時可致急性腎功能衰竭。有時常規(guī)應(yīng)用時也可能出現(xiàn)腎損害,尤其是老年患者,其肝、腎功能衰退,容易引起腎功能衰竭。

1.6.2 電解質(zhì)紊亂 甘露醇可導(dǎo)致電解質(zhì)和水經(jīng)腎臟排出體外,發(fā)生尿頻或無尿、低鈉、低鉀、低氯等綜合征[2]。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、驚厥、精神錯亂等。

1.6.3 局部組織壞死 靜脈滴注甘露醇可發(fā)生局部腫脹,熱敷后可消退。如藥物外漏較多時,可引起組織壞死。

2 預(yù)防

2.1 預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂 為預(yù)防水和電解質(zhì)紊亂,首先應(yīng)合理用藥,對僅有腦出血而無顱內(nèi)壓升高者,不宜用藥,使用期間若尿量較多。應(yīng)及時補液。發(fā)現(xiàn)少尿等現(xiàn)象應(yīng)及時停藥。并定期測定尿常規(guī)、血鉀、血鈉等指標。

2.2 預(yù)防腎功能損害 國內(nèi)外有關(guān)甘露醇腎病的報道表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者發(fā)病后不是死于腦血管疾病,而是死于腎功能衰竭,其中部分與甘露醇有關(guān)。故對原有腎功能損害者應(yīng)慎用。注意非必要時用量切勿過大,使用時間勿過長。用藥期間密切監(jiān)測有關(guān)指標。發(fā)現(xiàn)問題及時減量或停用。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭,應(yīng)首選血液透析,經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。

2.3 警惕過敏反應(yīng) 甘露醇過敏反應(yīng)少見,偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

2.4 其他不良反應(yīng) 當給藥速度過快時,部分患者出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者,易誘發(fā)心衰。劑量過大,偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛,甚至組織壞死。

[1] 任建明,白瑞文,李仁忠.甘露醇在急性腦血管疾病時的應(yīng)用及注意事項.中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(2):129-131.

[2] 鄔紅萍,曹國建.甘露醇的毒副作用及防治.工企醫(yī)刊,2002,15(3):75.