小兒遷延性、慢性腹瀉病的臨床特點(diǎn)分析

王宇軍 蘇婕

小兒遷延性、慢性腹瀉是臨床上常見的一種小兒消化道疾病，其表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，引起其臨床診治療效不理想，為此我們對(duì)本院近年來收住院的遷延性、慢性腹瀉病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期對(duì)其臨床診治提供一定的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，選擇2006年6月2008年10月本院收住院的130例患兒，年齡55 d～4個(gè)月20例，4個(gè)月～1歲107例，1～2歲3例。男78例，女52例。母乳喂養(yǎng)19例，人工喂養(yǎng)27例，部分母乳喂養(yǎng)84例。遷延性腹瀉125例，慢性腹瀉5例。大便性狀呈黃稀水便、黃綠色稀便和黏液便，含血絲便5例，＜5次/d 50例，5～10次/d 55例，＞10次/d 25例。營養(yǎng)不良:中度3例。并發(fā)呼吸道感染41例。

1.2 方法

1.2.1 記錄治療情況、轉(zhuǎn)歸及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括大便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、大便人輪狀病毒抗原、肝功能、免疫球蛋白、微量元素等。

1.2.2 治療方法 ①飲食調(diào)整:疑似乳糖不耐受，暫停乳類喂養(yǎng)，給予去乳糖飲食，5 d無效者改用其他飲食或水解蛋白配方飲食;②膿血便或大便白細(xì)胞在5個(gè)以上［2］或分離出特異病原或并存呼吸道等感染(如肺炎)使用抗生素外，余未用抗生素;③微生態(tài)療法;④腸黏膜保護(hù)劑;⑤常規(guī)補(bǔ)鋅;⑥支持療法:如輸注免疫球蛋白、腸道外營養(yǎng)等。

2 結(jié)果

本組患兒腸道感染32.3%(42/130)，大便細(xì)菌培養(yǎng)陽性29.2%(38/130)，其中糞腸球菌16例、屎腸球菌7例，弗式枸櫞酸桿菌5例，陰溝腸桿菌4例，白假絲酵母菌2例，肺炎克雷伯菌2例，奇異變形桿菌1例，嗜水氣單胞菌1例。其他病因包括鋅缺乏71.5%(93/130)，乳糖不耐受56.9%(74/130)，肝損害53.1%(69/130)，其中 ＜80 U/L 33.8%，～120 U/L 11.5%，＞120 U/L 7.7%，免疫功能低下32.3%(42/130)，其中9例患兒 IgA、IgG、IgM 三者之和低于4.0 g/L，并發(fā)感染:呼吸道感染31.5%(41/130)、輪狀病毒(RV)感染16.9%(22/130)。

治療效果:經(jīng)過針對(duì)病因，同時(shí)輔以支持等綜合治療，治愈119例，好轉(zhuǎn)9例，無效2例。住院天數(shù)最短3 d，最長16 d，平均(8.5 ± 6.6)d。

3 討論

遷延性、慢性腹瀉多見于嬰幼兒，本研究中以4個(gè)月～1歲為高發(fā)年齡，占82.3%(107/130)，部分母乳喂養(yǎng)兒居多65.4%(84/130)，考慮原因:①出生3個(gè)月后，來自母親的lgG大量衰減，至6個(gè)月時(shí)全部消失;②4個(gè)月起逐漸添加輔食，易出現(xiàn)喂養(yǎng)方法不當(dāng)。本研究中有42例表現(xiàn)不同程度的體液免疫功能低下，其中9例為嬰兒暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥，說明免疫功能降低或缺陷是一重要因素。

本組大便細(xì)菌培養(yǎng)陽性38例(29.2%)，除1例嗜水氣單胞菌外，其余為條件致病菌，是否為該菌性腸炎，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于抗生素在臨床應(yīng)用較廣泛，除了一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平之外，亦是抗生素相關(guān)性腹瀉致病原因。因此不能除外合并抗生素相關(guān)性腹瀉。本組資料中，由于并發(fā)感染所致腹瀉63例，其中呼吸道感染41例(31.5%)、RV感染22例(16.9%)，RV感染可引起繼發(fā)性乳糖酶缺乏，使腹瀉遷延，有文獻(xiàn)指出，并存腸道外感染使腹瀉患兒發(fā)生遷延性、慢性腹瀉的危險(xiǎn)性增加，這可能與患兒應(yīng)用抗生素治療概率增加和腸道外感染對(duì)其腸道功能影響有關(guān)。從本組資料來看，腸球菌、枸櫞酸桿菌屬等條件致病菌檢出率較高，提示應(yīng)慎用抗生素，以免加重腸道菌群失調(diào)，使腹瀉更遷延。我們的體會(huì):①小兒腹瀉沒有明確細(xì)菌感染時(shí)不用抗生素，而給予微生態(tài)制劑;②抗生素僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用;③在因敗血癥、肺炎等腸道外感染必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素時(shí)，亦應(yīng)加用微生態(tài)制劑，防止由于難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。

遷延性、慢性腹瀉患兒易合并微量元素缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉加重。本組鋅缺乏71.5%(93/130)。遷延性腹瀉鋅缺乏的原因可能是攝入減少和排泄增加。人體內(nèi)含鋅量減少可致免疫缺陷，影響腸道免疫系統(tǒng)的完整性及包括雙糖酶在內(nèi)的幾種刷狀緣酶的活性，增加對(duì)感染的易感性。Lukacik等［3］采取Meta分析法，研究補(bǔ)鋅治療的效果和安全性，結(jié)果表明，補(bǔ)鋅治療可以明顯減少遷延性腹瀉患者腹瀉的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，提示對(duì)于遷延性腹瀉患者補(bǔ)鋅的重要性。

大多數(shù)腹瀉患者遷延不愈是由于腸黏膜上皮細(xì)胞的受損，導(dǎo)致其刷狀緣上的乳糖酶活性下降，乳糖吸收障礙，形成繼發(fā)性乳糖不耐受，資料記載［4］在遷延性腹瀉及慢性腹瀉患兒中有68.5%伴有乳糖吸收不良，本組發(fā)生率為56.9%。實(shí)驗(yàn)室檢查主要有糞便還原糖和PH測定等，由于我院尚未開展上述檢測手段，臨床工作中常根據(jù)臨床癥狀、無乳糖膳食后的臨床反應(yīng)進(jìn)行診斷。本組患兒主要采用去乳糖奶粉喂養(yǎng)，療效頗佳，多數(shù)患兒于無乳糖奶粉喂養(yǎng)后3～5 d，大便性狀及次數(shù)逐漸正常。因腸黏膜受損，吸收相當(dāng)量帶有抗原性的完整蛋白質(zhì)，觸發(fā)免疫機(jī)制(致敏)可繼續(xù)損傷腸黏膜［2］，5 d無效者，考慮蛋白質(zhì)過敏，給予純米粉、炒面粉或水解蛋白配方飲食。

本組資料肝酶升高69例(53.1%)，除乙肝、丙肝、梅毒、CMV感染外，考慮肝損害與感染及藥物等有關(guān)，因嬰兒肝細(xì)胞功能尚不健全，易受各種不利因素的影響，而影響其正常功能，對(duì)腹瀉病程的影響有待進(jìn)一步研究。楊海軍等［5］報(bào)告食物過敏是小兒遷慢性腹瀉的重要病因(85.3%)，應(yīng)引起臨床關(guān)注。另外，檢查中發(fā)現(xiàn)2例HIV抗體陽性，送血到上一級(jí)疾控中心確診為AIDS，因此，要引起兒科醫(yī)師的高度重視，對(duì)于難治性腹瀉應(yīng)常規(guī)做HIV初篩實(shí)驗(yàn)。根據(jù)筆者觀察，既往遷、慢性腹瀉多合并營養(yǎng)不良，但該組資料僅占2.3%(3/130)，發(fā)生率低，考慮與目前經(jīng)濟(jì)條件改善、及時(shí)就診有關(guān)。

總之，遷延性、慢性腹瀉的病因眾多，應(yīng)積極查找病因，針對(duì)病因個(gè)體化治療，從各個(gè)不同環(huán)節(jié)阻斷病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí).中華兒科雜志，2009，47(8):634-636.

［2］方鶴松.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒遷延性、難治性腹瀉.實(shí)用兒科臨床雜志，2005，21(19):1281-1283.

［3］Lukacik M，Thomas RL，Aranda JV.A Meta-analysis ofthe effects of oral zinc in the treatment of acute andpersistent diarrhea.Pediatrics，2008，121(2):326-336.

［4］袁壯，薛辛東.兒科急重癥與疑難病例診治評(píng)述.人民衛(wèi)生出版社，2005:199-202.

［5］楊海軍，孫梅.小兒遷延性、慢性腹瀉病83例臨床分析，2009:27(10):930-934.