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    人工半髖關(guān)節(jié)置換治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體會

    2010-08-15 00:42:18左子金鄭長福
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:鋼絲假體股骨頭

    左子金 鄭長福

    高齡老年患者由于多存在骨質(zhì)疏松,外傷后極易導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。保守治療易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形,且長期臥床可引起全身多種并發(fā)癥,病死率較高[1]。采用手術(shù)內(nèi)固定治療可減少死亡率,但對某些嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折合并骨質(zhì)疏松者,療效尚不理想。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得良好效果[2,3]。我院骨科近五年來采用人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折14例,療效顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組患者14例,男性9例,女性5例;年齡65~82歲,平均73.6歲。受傷原因:平地摔倒11例,車禍2例,從床上墜落1例。根據(jù)Tronzo-Evans分型,Ⅲ型7例,Ⅳ型6例,Ⅴ型1例,均合并不同程度骨質(zhì)疏松,其中合并內(nèi)科并發(fā)癥:高血壓9例,Ⅱ型糖尿病6例,心臟病1例,腦梗死1例,肺部感染3例,水電解質(zhì)紊亂3例。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)給予皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,積極糾正內(nèi)科疾患,適當(dāng)支持治療,及時指導(dǎo)肌肉及足踝功能鍛煉,解除患者對手術(shù)的恐懼心理。拍雙髖關(guān)節(jié)正位X線片,測量假體規(guī)格,股骨頭假體均采用140~170mm長的假體設(shè)計(jì),骨水泥固定。療效評定:髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)。入院受傷時間為1~10 d,術(shù)前準(zhǔn)備時間3~9 d,平均4.8 d。

    1.3 手術(shù)治療

    1.3.1 手術(shù)方式選擇 采用雙極人工股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換。

    1.3.2 手術(shù)方法 全身麻醉下,采用后外側(cè)切口入路暴露轉(zhuǎn)子間骨折塊和關(guān)節(jié)囊,轉(zhuǎn)子尚完整者,可沿小轉(zhuǎn)子上1~1.5cm截骨;轉(zhuǎn)子間粉碎者直接取出股骨頭頸和游離骨塊。按現(xiàn)代骨水泥技術(shù)擴(kuò)髓、清洗股骨髓腔,置入遠(yuǎn)端骨水泥塞,用骨水泥槍注入骨水泥,安裝粗隆柄,重建轉(zhuǎn)子間骨質(zhì),將骨折塊復(fù)位,如鋼絲捆扎固定牢固,轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定,按常規(guī)擴(kuò)大股骨髓腔;如鋼絲捆扎穩(wěn)定性差,僅需穿好鋼絲,進(jìn)行髓腔操作,然后置入140~170mm長的股骨頭假體,在骨水泥干固前,清理骨折端水泥,將大小轉(zhuǎn)子骨折塊圍繞假體外上方的肩部和頸領(lǐng)下方復(fù)位,鋼絲捆扎固定。在骨水泥干固后安裝雙極股骨頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

    1.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后關(guān)節(jié)置換常規(guī)護(hù)理。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,七葉皂苷鈉、低分子右旋糖酐等預(yù)防血栓形成。尤其要注重支持治療,補(bǔ)充足夠血漿蛋白和足夠熱量。術(shù)后第2天起在床上行踝、膝關(guān)節(jié)主動屈、伸練習(xí),股四頭肌和臀肌等長收縮鍛煉。3 d后床上進(jìn)行CPM功能鍛煉,下肢外展15°,鍛煉起始角度設(shè)定為30°,以后逐日增加10°~15°,避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°。每天上、下午各1次,每次持續(xù)30~40 min。術(shù)后第5~7天起在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開始扶雙拐下床患肢部分負(fù)重行走,2周后在家屬或陪伴的保護(hù)下扶單拐行走,8~12周后棄拐執(zhí)手杖完全負(fù)重行走。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中情況 本組手術(shù)時間80~120 min,平均90 min;術(shù)中出血300~1500 ml,平均 400 ml。術(shù)中無休克、死亡、脂肪栓塞反應(yīng)、骨水泥反應(yīng)、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞和關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

    2.2 術(shù)后隨訪 所有病例術(shù)后X線片顯示轉(zhuǎn)子間骨折均復(fù)位固定良好,假體位置良好。術(shù)后獲得6個月至四年以上隨訪,時間6~48個月。Harris評分,優(yōu)(90~100分)8例,良(80~89分)5例,可(70~79分)1例,差(70分以下)0例,優(yōu)良率86%。

    2.3 圍手術(shù)期合并癥 墜積性肺炎1例,貧血3例,低蛋白血癥1例。均予內(nèi)科積極支持對癥治療1周后痊愈出院。

    3 討論

    3.1 治療方式的選擇 老年髖部骨折是由骨質(zhì)疏松引起的最常見的骨折之一。對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折保守治療往往不盡如人意。長期臥床引起的各種并發(fā)癥會顯著上升,保守治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體短縮外旋畸形。目前主張?jiān)诳赡褪苁中g(shù)的情況下積極手術(shù),達(dá)到減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能、盡早離床活動,減少相關(guān)并發(fā)癥的目的[4]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,且多為不穩(wěn)定型骨折,因此治療難度大。手術(shù)應(yīng)優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、安全性高、盡快恢復(fù)負(fù)重活動和有效預(yù)防并發(fā)癥等基本要求的方法。動力髖螺釘、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定常用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,療效滿意。但在高齡骨質(zhì)疏松患者,實(shí)驗(yàn)研究證明螺釘?shù)陌殉至εc骨質(zhì)密度呈線性關(guān)系[5],同時骨骼的承載支撐力下降,用力時容易發(fā)生局部塌陷、螺釘退出、頭釘穿出股骨頭等并發(fā)癥,內(nèi)固定失敗率較高[6]。骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換,可使患側(cè)髖關(guān)節(jié)早期活動及下床負(fù)重,避免長期臥床引起的并發(fā)癥。Grimsrud[7]采用骨水泥型全髖和雙極股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,78%獲得滿意療效。因此,對于高齡轉(zhuǎn)子間骨折、穩(wěn)定性差、骨質(zhì)疏松較重以及陳舊性轉(zhuǎn)子間骨折的患者,人工髖關(guān)節(jié)置換是最直接、有效、快速的治療手段。

    3.2 人工假體的選擇 對于老年患者轉(zhuǎn)子間骨折,正確地選擇假體是保證手術(shù)成功的重要因素之一。常選擇骨水泥型雙極人工股骨頭,股骨柄假體長度應(yīng)在140~170mm之間。因股骨近端粉碎性骨折,常用的短柄假體固定強(qiáng)度不夠,長柄假體可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度,減少了假體柄松動下沉的發(fā)生率,可增加置換關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。雙極頭半髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少,手術(shù)更安全,術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。對于合并髖骨關(guān)節(jié)炎以及髖臼軟骨破壞者,應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    3.3 手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)中使大、小轉(zhuǎn)子骨折完全復(fù)位,有利于選擇股骨頭頸長度及假體的前傾角。將骨折塊復(fù)位,如鋼絲捆扎固定牢固,轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定,可按常規(guī)操作置換。如鋼絲捆扎穩(wěn)定性差,骨折間隙大,存在碎骨塊,可預(yù)先予大骨折塊穿好鋼絲,待髓腔操作完成,插入假體,在骨水泥干固前,清理并塑形骨水泥,將骨折塊圍繞假體外上方的肩部和頸領(lǐng)下方復(fù)位,鋼絲捆扎固定。我們通常以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志,與人工股骨頭中心在同一水平線上,以此幫助避免出現(xiàn)肢體短縮或過長。如術(shù)中小轉(zhuǎn)子破壞嚴(yán)重,無法確定前傾角進(jìn)行擴(kuò)髓操作,可將患肢屈膝90°,以股骨髁冠狀面為標(biāo)準(zhǔn)向外前方旋轉(zhuǎn)10°~15°再進(jìn)行擴(kuò)髓及安放假體。安裝假體試行復(fù)位,選擇合適長短頸帽,以此調(diào)整髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力。

    3.4 圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉和內(nèi)科治療的重要性 術(shù)前常規(guī)給予皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,可有效地減輕髖周組織攣縮,利于術(shù)中骨折復(fù)位,減輕術(shù)后人工假體對髖臼的壓力。適當(dāng)?shù)募∪鈴?qiáng)度訓(xùn)練及主動足踝功能鍛煉,按摩下肢肌肉,可有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成,防止肌肉過度萎縮,增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,預(yù)防感染,糾正內(nèi)科疾患及加強(qiáng)支持治療必須貫穿整個治療過程。

    [1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,2007:1183-1193.

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    [3]薛曉峰,尹蕓生,杜玉勇,等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折.實(shí)用骨科雜志,2008,14(1):4-7.

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    [8]王永祥,吳錦春,王靜成.全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(10):1121-1122.

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