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    脊柱骨折合并脊髓損傷的手術(shù)治療

    2010-08-15 00:42:18潘龍海
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:腰段后路脊髓

    潘龍海

    脊髓損傷是脊柱骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥,治療與康復(fù)存在著許多困難。自2001年1月至2008年9月共收治該類患者104例,手術(shù)治療后進(jìn)行了隨訪,現(xiàn)將資料做一分析。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 104例中男81例,女23例;患者年齡平均為38.23(15~62)歲?;颊呷朐汉缶邮苁中g(shù)治療,手術(shù)距受傷時間最短20 h,最長16 d,其中傷后3 d內(nèi)接受手術(shù)者29例,7 d內(nèi)手術(shù)者51例,14 d內(nèi)手術(shù)者22例,14 d以上2例。隨訪時間為10個月。

    1.2 損傷情況 損傷部位:T1017例,T1119例,T1225例,L137例,L26例;致傷原因:砸傷23例,墜落傷29例,車禍52例;骨折類型:爆裂骨折41例,屈曲壓縮Ⅱ型或Ⅲ型骨折31例,旋轉(zhuǎn)骨折脫位32例;脊髓損傷程度:完全性截癱23例,不完全性截癱81例。按 Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:A級42例,B級45例,C級12例,D級5例;所有患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查。

    1.3 治療情況 胸椎骨折61例行后路減壓,59例經(jīng)哈氏棒固定,2例未做內(nèi)固定;腰椎骨折經(jīng)后路減壓28例,固定采用哈氏棒19例、Dick釘12例、SF 7例,RF 5例。所有患者手術(shù)前后均采用脫水治療,術(shù)后給予激素及抗生素治療,1周后應(yīng)用神經(jīng)生長因子治療,如有需要可接受高壓氧治療。術(shù)后患者絕對臥床,定時翻身。

    2 結(jié)果

    完全截癱者有9例術(shù)后癱瘓無明顯恢復(fù),12例有不同程度恢復(fù),其中2例基本恢復(fù)正常;不完全癱瘓者術(shù)后均有不同程度恢復(fù)。所有患者無斷釘、螺釘松動、螺釘破出椎弓根等情況發(fā)生。

    3 討論

    3.1 手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn) ①解剖復(fù)位是最好的椎管減壓方法;②便于神經(jīng)功能的早期恢復(fù);③對骨折進(jìn)行整復(fù)及穩(wěn)定脊柱可有效防止繼發(fā)性脊髓損傷;④可預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生;⑤清除毒性代謝產(chǎn)物;⑥可早期活動和早期康復(fù)。

    3.2 手術(shù)治療的時機(jī) 一般而言,脊柱脊髓損傷手術(shù)治療時間最好選擇在傷后48 h之內(nèi)[2],在血腫機(jī)化纖維形成之前,以利于骨折的解剖復(fù)位,以減輕殘留神經(jīng)的繼續(xù)損傷及促進(jìn)其功能的早期恢復(fù)。而7 d內(nèi)手術(shù)者效果相對較好。因此,作者認(rèn)為手術(shù)時機(jī)以傷后3~7 d較為適宜,具體原因如下:①此類患者??珊喜B腦損傷,內(nèi)出血甚至休克等嚴(yán)重?fù)p傷,需急診觀察處理;②脊髓損傷經(jīng)過3~7 d觀察治療后對脊髓損傷的程度便于判別,對治療有利;③合并高位截癱者,經(jīng)術(shù)前3~7 d顱骨牽引,骨折脫位多能得到較好的糾正,經(jīng)脫水等治療,脊髓水腫的狀況可得到緩解,手術(shù)的安全性相對增大;④傷后3~7 d,血腫機(jī)化纖維形成,此時手術(shù)創(chuàng)面出血少,便于手術(shù)操作;⑤骨折復(fù)位亦較滿意,術(shù)后恢復(fù)也比較順利。

    3.3 手術(shù)方式 只要能達(dá)到有效地解除脊髓受壓,任何術(shù)式都是可以使用的。在選擇時應(yīng)當(dāng)注重手術(shù)者的熟練程度并結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行判斷。胸腰段骨折(尤其是傷后2周以上者),脊髓前方受壓嚴(yán)重者,宜采用前方或側(cè)前方減壓;對胸椎和下腰段骨折,前路手術(shù)多受限制,應(yīng)采用后路減壓[3];對傷后1~2周內(nèi)的患者,只要內(nèi)固定器材選擇和使用得當(dāng),經(jīng)后路手術(shù),骨折可得到滿意的復(fù)位,減壓亦有效[4]。切開硬脊膜和軟脊膜,清去髓內(nèi)積血和壞死物質(zhì),使脊髓減壓,有利于改善損傷段脊髓的血液循環(huán),阻止其損傷的病理過程,促進(jìn)截癱恢復(fù)[5]。但是否常規(guī)脊髓切開則需慎重。本組有7例完全性截癱者行脊髓切開,切開后用4℃生理鹽水沖洗,術(shù)后截癱恢復(fù)并不滿意,術(shù)中發(fā)現(xiàn),脊髓積血并不容易被發(fā)現(xiàn)和放出,脊髓壞死也難以辨認(rèn),故不敢貿(mào)然清除壞死組織,以免加重脊髓損傷。由于本組病例較少,尚不能評價脊髓切開和局部冷療對脊髓損傷的治療價值。

    脊柱骨折是常見的骨折類型,而脊髓損傷又是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥,對于脊柱骨折合并脊髓損傷的治療多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[6]。由于脊柱外科技術(shù)和影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步,脊柱骨折伴脊髓損傷的手術(shù)治療已得到了廣泛的應(yīng)用。手術(shù)前后的脫水治療及早期高壓氧治療對穩(wěn)定病情、促進(jìn)截癱的恢復(fù)具有一定的幫助[7]。內(nèi)固定器的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型的生物力學(xué)特點(diǎn)而選定。

    [1]Frankel H I,Hancock Do,Hyslop G,et al.The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Parap legia,1969,(7):179-1921.

    [2]陸裕樸,胥少汀,葛金豐,等主編.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1993:804.

    [3]饒書城.關(guān)于胸腰椎損傷的前路手術(shù)問題.中國脊柱脊髓雜志,1997,7(3):138.

    [4]王蘭,關(guān)驊,李建軍.哈林頓棒在急性胸腰椎脊柱脊髓損傷外科治療中的應(yīng)用.中國脊柱脊髓雜志,1996,6(4):167.

    [5]呂實(shí)川.脊髓內(nèi)外減壓治療胸腰段脊髓損傷.中華骨科雜志,1995,15(4):210.

    [6]關(guān)驊,王蘭,李建軍,等.急性胸腰段脊柱脊髓損傷手術(shù)治療與早期康復(fù).中華骨科雜志,1993,13(1):37-40.

    [7]王世松,欒金達(dá),杜墩進(jìn),等.椎管前后減壓與固定治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷.中國矯形外科雜志,2000,7(1):98-99.

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