腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌手術(shù)后的應(yīng)用

秦翠杰 阮航 唐冬梅 季曉峰 王曉 胡惠民

近年來，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持理念被廣大醫(yī)學(xué)界人士所認(rèn)可，腸內(nèi)營養(yǎng)的研究也不斷深入，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐漸被普通外科醫(yī)師所接受。2007年1月至2010年1月，我科對46例胃癌根治術(shù)患者采用鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期為其提供營養(yǎng)支持治療，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男29例，女17例;年齡31～70歲，平均53歲，均不伴有糖尿病及肝腎功能不全;臨床分期均為胃癌中晚期，沒有因小腸受侵而將小腸部分切除病例。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液 選用百普力，為紐迪希亞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，主要成分為水、乳清蛋白水解物、植物油、麥芽糖糊精、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素，是一種淡黃色至淡黃棕色乳狀混懸液，以短肽蛋白為主，低脂肪，低渣，等熱量，即1 ml含1 Kcal(4.18 kJ)熱量，每瓶500 ml，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)治療方法 將直徑5mm的乳白色硅橡膠管和胃管綁在一起，術(shù)前插入胃內(nèi)，術(shù)中將其和胃管分離，重建消化道后使之通過吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸，尾端距吻合口25～30cm，術(shù)后12 h經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴注糖鹽水500 ml，術(shù)后第1天開始通過營養(yǎng)泵以50 ml/h速度勻速滴注營養(yǎng)液百普力，連續(xù)應(yīng)用3 d，第4天開始增加到80 ml/h，直至7 d結(jié)束，經(jīng)口進(jìn)食。

2 結(jié)果

本組46例，均未應(yīng)用靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用成功，37例耐受較好，5例出現(xiàn)腹脹，給予半臥位，減慢滴速或經(jīng)莫沙必利后癥狀消失，2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整體位，減少營養(yǎng)液輸入量、減慢輸入速度、營養(yǎng)管注入易蒙停等處理后腹瀉停止。所有病例沒有出現(xiàn)吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

外科營養(yǎng)在迅速發(fā)展的30多年來，已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，臨床醫(yī)師們，尤其是在營養(yǎng)支持開展的初期，大家普遍熱衷于腸外營養(yǎng)支持，認(rèn)為不經(jīng)過消化道機(jī)體同樣能吸收營養(yǎng)，但從20世紀(jì)80年代中期以后，專家和學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)所存在的嚴(yán)重缺點(diǎn)，除了其本身的并發(fā)癥和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認(rèn)識到消化道是人體一個重要而且是最大的免疫器官，也是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的中心器官［1］，所以保證腸黏膜充分的營養(yǎng)，才能保證腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，進(jìn)而防止腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收，降低腸源性感染的發(fā)生。與此同時一些相關(guān)文獻(xiàn)也表明:嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)其免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)死亡率［2，3］。另外腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀態(tài)，能夠刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮及胃腸蠕動，減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生，而且又能全面均衡的提供營養(yǎng)，有利于維持患者氮平衡，維持機(jī)體細(xì)胞、器官、組織的代謝功能正常發(fā)揮，進(jìn)而促進(jìn)組織的修復(fù)，利于患者康復(fù)。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐漸受到廣泛認(rèn)識和重視。

腹部手術(shù)后常以肛門排氣做為終止胃腸減壓恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)，又會顧及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生而延遲進(jìn)食時間，有資料表明胃腸道手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常，通常在術(shù)后一周左右，這時才能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)［4］。機(jī)體在禁食1周后消化道重量將減輕50%，即使是實(shí)施胃腸外營養(yǎng)支持也是如此，表現(xiàn)為腸黏膜萎縮，腸黏膜細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA、RNA含量降低，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。又有研究表明腹部手術(shù)后6～12 h，盡管胃和結(jié)腸的動力尚未恢復(fù)，但小腸的功能已經(jīng)開始恢復(fù)，就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的攝入［5，6］。本組病例均在術(shù)中放置了營養(yǎng)管，于手術(shù)后12 h經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴注糖鹽水500 ml，在患者無不適后，術(shù)后第1天開始通過營養(yǎng)泵以50 ml/h速度勻速滴注營養(yǎng)液百普力，連續(xù)應(yīng)用3 d，待完全適應(yīng)后第4天開始增加到80 ml/h，直至7 d結(jié)束。中途根據(jù)患者的耐受程度可將滴速做適當(dāng)調(diào)整，同時盡量保持營養(yǎng)液溫38℃左右，避免溫度過低而致腸痙攣。如果沒有并發(fā)吻合口瘺，則拔除營養(yǎng)管，進(jìn)全量流質(zhì)飲食，若有吻合口瘺則繼續(xù)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。此組病例在營養(yǎng)支持過程中有5例出現(xiàn)腹脹，予半臥位，減慢滴速或經(jīng)營養(yǎng)管給予莫沙必利后癥狀消失;2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)減少營養(yǎng)液用量，營養(yǎng)管注入易蒙停等處理后癥狀消失。在整個營養(yǎng)支持過程中，監(jiān)測血離子、肝腎功、血糖值均保持在正常范圍。所有病例均沒有應(yīng)用靜脈營養(yǎng)支持，患者耐受較好，胃腸道功能恢復(fù)較快，沒有出現(xiàn)吻合口瘺、感染、肝膽等并發(fā)癥，安全可靠，效果較好。

［1］Wilmore DW.The gut:a central oegan after surgical stress.Surgery，1988，104:917.

［2］Herberg AM，Laiwson DR，Adag La，et al.Economic implications of an early postoperative enteral feeding.J Amdiet Assoc，1999，99(7):802.

［3］Carlo DV，Gianotti L，Balzano G，et al.Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition.Dig SURG，1999，16(4):320.

［4］伍曉汀，張明鳴.術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)支持治療.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(12):923-925.

［5］Baskinian.Advances in enteral nutrition techniques.Am J Gastroenterol，1992，87(11):1547.

［6］Schroeder D，Smich KJ，Johnson PJ，et al.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition，muscle function and wound healing.JPEN，1991，15(4):376.