鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療方法體會(huì)

姜勇權(quán) 朱吉武 崔光秀

鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療方法體會(huì)

姜勇權(quán) 朱吉武 崔光秀

目的 分析比較肩鎖鉤鋼板、重建鋼板與克氏針張力帶內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 98例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)(42例)、重建鋼板內(nèi)固定術(shù)(26例)、克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)(30例),均于術(shù)后前臂吊帶懸吊,并配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 病例隨訪 4～12個(gè)月,重建鋼板內(nèi)固定組 26例,AO鎖骨鉤內(nèi)固定組 42例全部愈合,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。鋼絲張力帶內(nèi)固定組 30例 5個(gè)月骨性愈合,其中 1例 4個(gè)月畸形愈合;2例(6.67%)出現(xiàn)炎性反應(yīng)。結(jié)論 肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)適用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎性骨折,尤其是伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折;肩鎖鉤鋼板;重建鋼板;克氏針張力帶;內(nèi)固定術(shù)方法

1 資料與方法

1999年 5月至 2007年 6月鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位 98例,男 74例,女 24例,年齡 14～64歲,均為閉合性骨折。骨折大多發(fā)生在鎖骨中外 1/3;62例粉碎性骨折,36例橫形或斜形骨折;受傷至手術(shù)時(shí)間在 10 d內(nèi)。

1.1 手術(shù)方法 頸叢麻醉或全麻?；颊哐雠P位。沿患側(cè)鎖骨外 1/3切口,顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、喙突尖,找出斷裂的喙鎖韌帶,然后用可吸收線褥式縫合喙鎖韌帶,預(yù)留線不打結(jié)。將骨折復(fù)位并用復(fù)位固定鉗臨時(shí)固定。一般對(duì)于橫形或斜形骨折,選用重建鋼板;如為嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位,多選用 AO鎖骨鉤鋼板;如為一般粉碎性骨折,鋼絲張力帶內(nèi)固定。術(shù)中臂線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后用頸腕吊帶保護(hù) 3周后開(kāi)始逐漸功能鍛煉。AO鎖骨鉤內(nèi)固定組 42例(42.86%):骨折為粉碎性,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),將鋼板的尖端從肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下,鋼板的其余部分壓在鎖骨上,擰入相應(yīng)的皮質(zhì)骨螺釘,修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊,吸收縫合線修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。術(shù)后用三角巾懸吊患肢,1周后開(kāi)始做患肢前后方向鐘擺樣功能鍛煉,3周后可以進(jìn)行抬舉活動(dòng)。6～9個(gè)月后取出內(nèi)固定。重建鋼板內(nèi)固定組 26例(26.53%):先將碎骨塊復(fù)位后用鋼絲捆綁,根據(jù)骨折的程度選擇不同長(zhǎng)度的鋼板置于骨折處,檢查鋼板與骨貼敷是否良好,如貼敷不理想,可用折板器把鋼板折成與鎖骨相應(yīng)的彎度,用導(dǎo)引器保護(hù)鉆孔,測(cè)量深度,旋入螺釘。如骨折碎骨塊與喙鎖韌帶相連最好不要將其剝下,可用復(fù)位鉗將骨塊復(fù)位,鋼絲捆綁后置入鋼板固定,術(shù)后懸吊 3周。克氏針張力帶內(nèi)固定組 30例(30.61%):沿皮膚切口一直切到鎖骨外端骨膜,并顯露出肩鎖關(guān)節(jié)上部。如鎖骨外端侵犯肩鎖關(guān)節(jié),需將骨折片妥善復(fù)位,并采用張力帶鋼絲結(jié)合用克氏針作內(nèi)固定。先用 2枚克氏針固定小骨片,將針尾彎曲成鉤狀,以供張力帶鋼絲掛住,然后在鎖骨外端骨折處的內(nèi)側(cè)側(cè)鉆小骨孔,用不銹鋼絲交叉扎緊。最后在肩關(guān)節(jié)極度外展情況下縫合喙鎖韌帶的錐狀韌帶;再在肩極度內(nèi)收情況下縫合喙鎖韌帶的斜方韌帶。

2 結(jié)果

本組病例隨訪 4～12個(gè)月,鋼絲張力帶內(nèi)固定組 29例(96.67%)5個(gè)月骨性愈合,其中 1例(3.33%)4個(gè)月畸形愈合,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;2例(6.67%)針尾頂破皮膚,出現(xiàn)炎性反應(yīng),拔針換藥后皮膚愈合。重建鋼板內(nèi)固定組 26例(100.0%),AO鎖骨鉤內(nèi)固定組 42例(100.0%)均在術(shù)后 3個(gè)月攝X線片檢查,全部愈合,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

3 討論

有學(xué)者應(yīng)用喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨遠(yuǎn)端伴肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療應(yīng)滿足以下要求:①肩鎖關(guān)節(jié)必須暴露清楚;②喙鎖和肩鎖韌帶修復(fù)十分重要;③肩鎖關(guān)節(jié)必須獲得穩(wěn)定的復(fù)位。AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定:適用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎性骨折,尤其是伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定。優(yōu)點(diǎn):通過(guò)鎖骨近端的釘板固定和穿過(guò)肩峰的鉤形成杠桿作用。利用杠桿原理維持其垂直穩(wěn)定性,為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境。鋼板固定后允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng),有利于功能的恢復(fù)。鉤板結(jié)合處向后偏斜,使鋼板不直接覆蓋肩鎖關(guān)節(jié),既為肩鎖關(guān)節(jié)囊修復(fù)預(yù)留了空間,又減少了直接壓迫導(dǎo)致的肩鎖關(guān)節(jié)退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求,可以較好地處理鎖骨外側(cè)端骨折。由于其固定牢靠,術(shù)后即可進(jìn)行早期功能鍛煉,避免了長(zhǎng)時(shí)間固定造成的關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬。缺點(diǎn):價(jià)格昂貴,需相關(guān)配套器械。重建鋼板內(nèi)固定:適用于橫行或斜行骨折,如粉碎性骨折需先用鋼絲捆綁再置入鋼板,鋼板的形狀可以隨鎖骨的彎度進(jìn)行折曲調(diào)整,使鋼板緊貼骨面,并起到張力帶固定效應(yīng),以對(duì)抗彎曲壓力和抗旋轉(zhuǎn)力,固定可靠。如骨折粉碎嚴(yán)重,且骨折段較長(zhǎng),應(yīng)注意螺絲釘不要打到骨折線上,以免影響骨折愈合。術(shù)后患肢懸吊 7～14 d。肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng),避免了肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥,收到良好效果?？耸厢槒埩?nèi)固定術(shù):對(duì)骨折遠(yuǎn)端起到縱向擠壓的作用,使之更利于復(fù)位固定及愈合。固定于針尾的鋼絲可防止因肩部運(yùn)動(dòng)所致的克氏針滑脫、旋轉(zhuǎn)等。但因張力帶的拉力沿克氏針軸向分布,主要作用于肩鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)面壓縮關(guān)節(jié),加重關(guān)節(jié)損傷,因而易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,導(dǎo)致肩部疼痛及活動(dòng)受限;此外,由于以上兩種剪力的影響致骨折松動(dòng)、克氏針退出及鋼絲疲勞性折斷,對(duì)維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性效果欠佳。

113000撫順市第三醫(yī)院

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