重型顱腦損傷后急性呼吸窘迫綜合征的治療體會(huì)

姚柱煒 蒙劍鋒 鐘東

急性重型顱腦損傷后急性呼吸窘迫綜合合征(ARDS)是重型顱腦損傷急性期常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)病率達(dá) 6%～25%[1],死亡率可高達(dá) 35% ～85%[2],對(duì) ARDS的預(yù)見,及早期正確處理對(duì)重型顱腦損傷患者平穩(wěn)過渡急性期、減少并發(fā)癥、降低死亡率非常重要。我院 2003年 1月至 2008年 12月共收治重型顱腦損傷患者 260例,并發(fā) ARDS36例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 本組患者共 36例,其中男 25例,女 11例,年齡 15～70歲,平均 35.3歲。

1.2 顱腦損傷類型及合并傷 入院時(shí)全組患者 Gcasgow昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)均≤8分,其中 GCS評(píng)分 3～5分 23例,6～8分 13例,原發(fā)性腦干傷 3例,彌漫性軸索損傷 12例,對(duì)沖廣泛腦挫裂傷 19例,腦內(nèi)或硬膜下血腫 12例,硬膜外血腫 2例,其中一側(cè)小腦幕切跡疝 18例,雙側(cè)小腦幕切跡疝 6例,合并胸部損傷 8例、腹部損傷需手術(shù) 6例(肝破裂 3例,脾破裂2例,脾破裂并腎破裂 1例)、骨盆骨折 5例、四肢長(zhǎng)骨骨折 7例。出現(xiàn)誤吸 23例、休克 8例。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病例均在傷后5 d內(nèi)發(fā)生ARDS,傷后 6 h內(nèi)發(fā)病 3例,6～24 h發(fā)病 11例,24～72 h15例,72～120 h7例。表現(xiàn)為不同程度呼吸困難,呼吸頻率 ＞25次/min,經(jīng)持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧下血氧飽和度(SpO2)＜90%、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mm Hg;肺部可聞及干、濕性羅音;X線胸片或 CT掃描顯示不同程度的肺部滲出病灶。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]本組病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 1999年制定的 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn):①有發(fā)病高危因素,中性白細(xì)胞增多極易誘發(fā) ARDS;②急性起病,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫;③低氧血癥,吸純氧不能糾正;④氧合指數(shù) PaO2/FiO2≤200mm Hg;⑤胸部 X線示雙肺浸潤(rùn)陰影;⑥臨床上除外心源性肺水腫。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)重型顱腦損傷患者采取綜合治療方案,早期處理主要:①控制顱內(nèi)高壓,有手術(shù)指征者予急診手術(shù),本組病例行急診開顱血腫清除 +去骨瓣減壓術(shù)24例,暫無手術(shù)指征行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(美國(guó)產(chǎn) MPM-1型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀),本組顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 6例。GCS評(píng)分 3～6分無休克患者行亞低溫治療,使用20%甘露醇 250m l快速靜脈滴注每 8h一次與呋噻米 20mg靜推 q8 h交替控制顱壓;②保持呼吸道通暢,特重型顱腦損傷患者不論有否誤吸,一律入院后或開顱術(shù)后行氣管切開術(shù),GCS評(píng)分 6～8分患者考慮短期內(nèi)(一周內(nèi))難以清醒者亦盡早行氣管切開術(shù)以保證呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道誤吸物及分泌物;③多科合作處理合并傷,及早糾正休克(本組行胸腔閉式引流 6例,開胸探查 1例,剖腹探查 6例,長(zhǎng)骨骨折外固定 7例)。

1.5.2 對(duì)疑似或確診并發(fā)ARDS病例立即予機(jī)械通氣,使用美國(guó)通用PB-740呼吸機(jī)輔助通氣,應(yīng)用同步間歇指令呼吸(SIMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)模式,小潮量 5～10 ml/kg、呼氣末正壓從 2 cmH2O開始,不超過 15 cmH2O通氣策略。同時(shí)短期大劑量激素(地塞米松 30mg靜推 qd,使用 3～5 d)控制肺滲出;密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血血?dú)夥治鲆约皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、水電解質(zhì)以指導(dǎo)補(bǔ)液預(yù)防心、肝、腎功能障礙;加強(qiáng)呼吸道管理,使用足量有效抗生素防止肺部感染;營(yíng)養(yǎng)支持早期在以腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主導(dǎo)前提下,在無腹部損傷情況下盡早(傷后 24h后)插胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血。

2 結(jié)果

36例患者中,平穩(wěn)過渡急性期 25例,使用呼吸機(jī) 5～15 d,平均 7.5 d,脫機(jī)后呼吸平順、血壓正常、胸片正常,8例 1周內(nèi)腦干功能衰竭死亡,3例早期沒能平穩(wěn)過渡急性期并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 ADRS是全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)在肺部的表現(xiàn),重型顱腦損傷后ADRS的發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與傷后抗利尿激素(ADH)分泌增強(qiáng),咳嗽反射減弱或消失,不恰當(dāng)?shù)厥褂妹撍畡┖痛罅枯斠阂约鞍l(fā)生在創(chuàng)傷與休克基礎(chǔ)上的機(jī)體組織產(chǎn)生一系列體液、神經(jīng)變化因素有關(guān)[4]。傷后交感神經(jīng)過度興奮和釋放大量?jī)翰璺影?CA)對(duì)肺的媒介效應(yīng)甚為重要,嚴(yán)重程度與顱內(nèi)壓成正比。同時(shí)也包括白細(xì)胞異常反應(yīng)的破壞作用的參與[1]。胡殿雷[5]等發(fā)現(xiàn):彌漫性軸索損傷(DAI)引起的腦腫脹,中線移位＞15mm,傷后持續(xù)高顱壓及繼發(fā)的高血壓是并發(fā)ARDS的重要因素。本組病例中主要集中發(fā)生在GCS評(píng)分低的原發(fā)性損傷,腦疝出現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)的繼發(fā)性腦損傷及嚴(yán)重合并傷者。即使誤吸嚴(yán)重但術(shù)后咳嗽反射恢復(fù)良好并發(fā)ARDS者不多見。

3.2 對(duì)重型顱腦損傷后 ARDS不能視為單一的肺部疾病,而應(yīng)視為多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)和組成部分,而肺臟是首先受累的器官。因此,對(duì)重型顱腦損傷后ARDS發(fā)生的預(yù)見,采取綜合預(yù)防措施,及早診斷和合理治療是基本治療原則,預(yù)防是重點(diǎn),使用呼吸機(jī)治療是關(guān)鍵。我們體會(huì)是將重型顱腦損傷視為 MODS高危因素,采取綜合治療原發(fā)病,降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài),對(duì)預(yù)防 ARDS發(fā)生及發(fā)病后的控制尤為重要。①控制顱內(nèi)壓,本組病例分析 ARDS發(fā)生與顱腦程度及顱內(nèi)高壓關(guān)系密切,因此,必須有效控制顱內(nèi)高壓,控制傷后腦組織缺氧,改善腦功能。對(duì)有手術(shù)指征者應(yīng)緊急手術(shù),行血腫清除術(shù)或(和)去骨瓣減壓術(shù),暫無手術(shù)指征行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),使用強(qiáng)力脫水藥物同時(shí)予以亞低溫治療,降低機(jī)體代謝率和耗氧量,最大限度地保護(hù)損傷的腦組織,使腦壓控制在 25～30mm Hg之間;②保持呼吸道通暢,改善通氣,行氣管插管或氣管切開術(shù)。對(duì)氣管切開術(shù)的手術(shù)指征適當(dāng)放寬,特重型顱腦損傷不論是否存在誤吸一律入院后或開顱術(shù)后行氣管切開術(shù),CCS評(píng)分 6～8分患者考慮短期內(nèi)難以清醒者亦盡早行氣管切開術(shù)以便于呼吸道管理,減少死腔通氣;③多科合作處理合并傷,及時(shí)合理處理合并傷,減少不良因素對(duì)機(jī)體刺激,減少SIRS發(fā)生。顱腦損傷除腦干功能衰竭外一般不會(huì)發(fā)生休克,如并休克必須考慮合并有胸腹部損傷、骨盆或長(zhǎng)骨骨折,應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治,及早糾正休克;④預(yù)防并發(fā)癥;重型顱腦損傷易并發(fā)急性腎功能衰竭、消化道出血、ARDS等,傷后作相應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)防,如生命體征、生化、腎功、動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP等監(jiān)測(cè),并作相應(yīng)臟器保護(hù)。及早診斷和呼吸機(jī)應(yīng)用是治療顱腦損傷后ARDS的關(guān)鍵,依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合診斷的患者如已處于進(jìn)展期或終末期,機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài),救治極為困難,因此早期診斷非常重要。臨床上發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者呼吸頻率有加快趨勢(shì),在 25次/min以上,且不能用全身或胸腹部傷情解釋,肺部體征和 X線胸片檢查與呼吸困難程度不符合時(shí),氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進(jìn)行性下降等,應(yīng)警惕ARDS發(fā)生。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,重型顱腦損傷合并 ARDS患者PaO2下降至 70mm Hg,PaO2/FiO2＜300mm Hg,若排除心臟損傷后心功能不全,應(yīng)立即行機(jī)械通氣,這樣才能阻斷缺 O2和CO2潴留引起的諸多嚴(yán)重并發(fā)癥,防止 ARDS、MODS的發(fā)生[6]。本組選用 SIMV+PSV+PEEP呼吸模式,為迅速糾正低氧血癥,開始時(shí)使用較高的吸入氧濃度甚至純氧,一般不超過 12 h,然后維持 PaO2＞65mm Hg水平,逐漸降低吸入氧濃度≤50%,避免高濃度氧加正壓對(duì)肺損害[7]、PEEP從 2 cmH2O開始,根據(jù)生命體征和 PaO2水平調(diào)整,一般不超過 15 cmH2O,減少對(duì)循環(huán)及腦壓影響,SIMV根據(jù)患者自主呼吸頻率調(diào)整,患者呼吸頻率 ＜12次/min,則增加SIMV控制呼吸次數(shù),保證有足夠通氣量,如患者自主呼吸正?；蚵愿哂谡?＞28次/min)則減少 SIMV預(yù)防次數(shù),甚至為 0,這樣 SIMV+PSV+PEEP就成為 PSV+PEEP模式,通過調(diào)整 PSV、PEEP水平,可改變氣道壓力避免氣壓傷,在恢復(fù)期可按 SIMV-PSV-PEEP次序降低或關(guān)閉模式,最后實(shí)現(xiàn)撤機(jī)。

3.3 綜合治療 施毅等[8]指出,PEEP本身不能防治ARDS,只是作為一種支持手段,延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間,為綜合治療贏得時(shí)間。綜合治療:①有效控制顱內(nèi)壓;②大劑量糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用;③根據(jù) CVP及尿量控制補(bǔ)液量,使用白蛋白等膠體液;④足量有效抗生素治療;⑤營(yíng)養(yǎng)支持;⑥加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,翻身、拍背、氣道霧化、濕化、吸痰等措施是成功治療重型顱腦損傷后ARDS患者重要環(huán)節(jié)之一。

3.4 重型顱腦損傷后 ARDS是MODS的一部分,而且是起始部分,對(duì)重型顱腦損傷后 ARDS發(fā)生的預(yù)見,有力預(yù)防措施,及早診斷和呼吸支持,阻斷缺 O2對(duì)機(jī)體損害,控制 ARDS發(fā)展對(duì)防治重型顱腦損傷并發(fā) MODS降低死亡率非常重要。

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