老年性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)內(nèi)治法的研究進(jìn)展

趙東 張勃欣 戴琪

隨著我國社會結(jié)構(gòu)的老齡化，“骨質(zhì)疏松癥”的發(fā)生率也逐年升高，嚴(yán)重的威脅著老年人群的身體健康。骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis syndrome，OP)是骨量減少伴有骨組織微結(jié)構(gòu)破損所致的骨脆性增加，易發(fā)生微創(chuàng)性或無創(chuàng)性骨折的系統(tǒng)性骨胳疾病。臨床癥狀多為腰部及四肢的疼痛、畸形、肌肉抽搐等。骨質(zhì)疏松癥早期癥狀并不明顯，經(jīng)常被忽視為勞累或體力下降所致，少有系統(tǒng)診治，致使老年人群骨折的危險(xiǎn)性顯著增加。

目前骨質(zhì)疏松癥尚無公認(rèn)的根治方法，故防大于治。中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無“骨質(zhì)疏松癥”病名，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其應(yīng)歸屬于“骨痿”、“腰痛”、“骨痹”、“虛勞”等范疇。文獻(xiàn)經(jīng)典中也有大量的相關(guān)記載。近年來許多研究者依據(jù)古籍經(jīng)典，結(jié)合臨床實(shí)踐，對骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)、辯證分型、治法方藥進(jìn)行研究，取得了較好的成果。本文則對近年來收錄于CNKICHKD中，有關(guān)中醫(yī)內(nèi)治法治療骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。

1 中醫(yī)內(nèi)治法對骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 腎精虧虛，骨失填充 《素問·上古天真論》日:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極;四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯;五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，腎臟衰，形體皆極;八八，則齒發(fā)去?！保?］《內(nèi)經(jīng)》中的這段文字形象地描述了人體生長發(fā)育到衰老的生理過程，也說明了腎精盛衰與人體骨質(zhì)堅(jiān)韌程度的密切關(guān)系?！端貑枴ち?jié)藏象論》:“腎者主蜇，封藏之本，精之處也，其充在骨”，又“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也;髓者，精之所生……髓強(qiáng)則骨強(qiáng)”［1］。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“腰為腎之府”，而腰痛作為骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)之一，從另一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了腎精虧虛是骨質(zhì)疏松癥的根本所在。

1.2 脾胃失調(diào)，生化無源 脾胃為人體的后天之本，氣血生化之源，主受納腐熟，布散水谷精微達(dá)四肢百骸，故稱“百骸之母”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“是故謹(jǐn)和五味，則骨正筋柔氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”［1］?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰:“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也［1］?！?/p>

脾胃后天之精可以補(bǔ)充腎臟先天之精，濡養(yǎng)筋骨。若脾胃失調(diào)，則精微不布，脈絡(luò)無充，四肢不得濡養(yǎng)而骨質(zhì)空虛;或氣化失司，氣不行血，血不化精，則新骨不生?！鹅`樞·決氣篇》云:“谷入氣滿，淖澤注于骨，則骨屬屈伸，泄?jié)刹焕勊岫鷶?shù)鳴”［2］。表述了脾胃失司則牽連于骨的道理。

《素問·痿論篇》與《靈樞·根結(jié)篇》亦有治療痿癥，獨(dú)取陽明的觀點(diǎn)?？梢?，脾胃虛弱對骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展也有相當(dāng)?shù)挠绊憽?/p>

1.3 瘀血阻絡(luò)，致痛不通 骨質(zhì)疏松最常見最主要的癥狀即腰部及肢體的疼痛，且疼痛持久、痛定不移，正符合瘀血致痛的特點(diǎn)?！鹅`樞·本藏》有云:“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！保?］清·唐容川認(rèn)為:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯障而痛，所謂痛則不通也［3］?！?/p>

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年人，臟腑功能衰退，氣血不足。氣虛無力推動血行脈中，使經(jīng)絡(luò)不通、氣血不暢。瘀血一旦形成，不但在局部產(chǎn)生疼痛癥狀，而且加重氣血運(yùn)行障礙，營養(yǎng)物質(zhì)不能濡養(yǎng)臟腑，筋脈骨骼俱失其養(yǎng)，進(jìn)一步增加了骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀。

亦有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，瘀血為標(biāo)［4］。瘀血既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，所以活血祛瘀在老年性骨質(zhì)疏松癥防治的方法中也占有重要的地位。

1.4 肝失疏泄，無以濡養(yǎng) 眾所周知，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血相生。肝主筋，腎主骨，筋骨相連?！杜R證指南醫(yī)案·瘺·鄒滋九按》曰:“夫痿證之旨……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣［5］?！?/p>

肝臟與腎臟緊密的關(guān)系使得在肝臟出現(xiàn)病理變化時(shí)，必然殃及至腎臟，因此若肝失條達(dá)，陰虛內(nèi)熱，熱動生風(fēng)，筋脈抽搐，筋病及骨;若肝失疏泄，脈絡(luò)凝塞，骨失所養(yǎng)，骨質(zhì)不堅(jiān)。

2 中醫(yī)內(nèi)治法對骨質(zhì)疏松癥的辨證論治

針對上述4種常見的病因病機(jī)，治療方法也大致分為以下4種。臨床應(yīng)用則更為靈活，多以這4種辨證為主，結(jié)合患者自身體質(zhì)及其他因素，變化量裁，具體應(yīng)用。

2.1 腎精虧虛，故以益腎填精為法，強(qiáng)健腰膝 《難經(jīng)·十四難》云:“五損損二骨，骨瘓不能起于床……損其腎者，益其精［6］?！崩夏晷怨琴|(zhì)疏松癥的治療方法中以選用益腎填精法的研究最多?；蛴贸煞阶们榧訙p，或是自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨之劑，均收到了良好的療效。盧巍等用自擬補(bǔ)腎健骨湯對80例45～70歲的老年女性進(jìn)行了臨床觀察，認(rèn)為補(bǔ)腎健骨湯不但對骨質(zhì)疏松癥有良好的治療效果，且副作用明顯小于雌激素類藥物［7］。李陳鳳應(yīng)用右歸飲對60例中老年患者進(jìn)行了研究，經(jīng)過治療大部分患者的疼痛癥狀消失，復(fù)查骨密度測定，所有患者的骨密度均有不同程度的增加［8］。周麗珍等觀察了40例老年患者，應(yīng)用通補(bǔ)強(qiáng)骨湯，患者的臨床癥狀改善明顯，且骨密度及血骨改素顯著增加［9］。類似的研究還有，昝強(qiáng)等人選用了強(qiáng)骨湯［10］;孫湘用加味左歸丸［11］等益腎填精之法，同樣得到了較好的臨床效果。常用的藥物包括淫羊藿、骨碎補(bǔ)、巴戟天、杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地黃、山茱萸、枸杞子等，或主補(bǔ)腎陰、或主補(bǔ)腎陽、或陰陽雙補(bǔ)，益精填髓。

2.2 脾胃失調(diào)，故以健脾和胃為法，以養(yǎng)先天 李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提到:“形體勞役則脾病，……脾病則下流乘腎，……則骨乏無力，是以骨痿。令人骨髓空虛，足不能履地。是陰氣重疊太陰少陰，此陰盛陽虛之證［12］?！蓖瑫r(shí)還提出了脾胃并重的治療大法，成為了后世健脾益胃治療骨質(zhì)疏松的理論依據(jù)。脾胃論治的方法重在健脾，或輔以益氣，或兼以化濕。主要涉及的方藥有 參苓白術(shù)散、八珍湯、四君子湯、溫膽湯、二陳湯等，隨證加減［13-16］。經(jīng)臨床研究證實(shí)，對以脾虛癥狀明顯的骨質(zhì)疏松患者具有很好的治療效果，癥狀改善顯著。常用的藥物包括人參、黃芪、升麻、白術(shù)、茯苓、山藥、大棗、甘草等健脾和胃，益氣化濕。

2.3 瘀血阻絡(luò)，故以活血祛瘀為法，通調(diào)脈絡(luò) 血瘀是骨質(zhì)疏松癥的致病因素，同時(shí)又是病理產(chǎn)物，瘀阻經(jīng)絡(luò)，必然加重病情。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曰:“不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而漸”［17］。以上可見，血瘀是骨質(zhì)疏松癥的加重因素［18］。各種導(dǎo)致瘀血的成因或多或少會影響到骨質(zhì)疏松癥的病理變化。故在治療過程中，除了注重活血祛瘀，也應(yīng)注意消除產(chǎn)生瘀血的機(jī)制。針對瘀血阻絡(luò)，劉擎國用自擬益腎活血湯治療了21例患者，有效率達(dá)76.19%［19］。羅世東等選用桃紅四物湯為基處方對67例脊柱骨質(zhì)疏松患者的治療取得了滿意的治療效果［20］。常用的方劑還包括桃紅湯、身痛逐瘀湯等活血祛瘀的方劑［13、21］。主要的藥物有桃仁、當(dāng)歸、三七、丹參、紅花、赤芍等。

2.4 肝失疏泄，故以補(bǔ)肝養(yǎng)血為法，肝腎同補(bǔ) 《張氏醫(yī)通 》有云:“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，歸精于肝而化清血?！保?2］由此可見，在補(bǔ)腎益精外，補(bǔ)益肝血同樣對本病有重要的意義［23］。臨床所用的治療方法中，單獨(dú)治肝的方藥較少，多為上述3中治療的同時(shí)酌情加減，故肝腎同補(bǔ)，疏肝健脾或是養(yǎng)血柔肝。代表的方劑有十全大補(bǔ)湯、參茸補(bǔ)血湯量裁等［24］。

總之，中醫(yī)辨證論治，即充分的考慮到骨質(zhì)疏松癥的共性－腎精虧虛，又照顧到了患者個(gè)體差異--陰虛，陽虛，脾虛，肝郁。臨床實(shí)踐中，應(yīng)具體問題具體分析，更多的患者會是幾種證型兼而有之，偏重不同。應(yīng)用中醫(yī)理論，治療骨質(zhì)疏松癥，已被大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證實(shí)，可以有效地改善臨床癥狀，減少骨折發(fā)生率。如能早期預(yù)防，提高人們對本病的認(rèn)識及重視程度，便能更有效的提高老年人群的生活質(zhì)量，真正的節(jié)省社會醫(yī)療資源。

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