鼓膜穿刺和正負(fù)壓治療分泌性中耳炎86例分析

梁輝 陳群蓉 徐偉蓮 黃西萍 王華

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)，是指不伴有耳部急性感染癥狀和體征的中耳積液，是耳科中的常見病、多發(fā)病，不但發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而且治療方法也較多而繁雜，療效也呈現(xiàn)多種結(jié)果。如果采用常規(guī)治療方法(如單純用藥、單純經(jīng)鼓室穿刺)，則往往效果差、易復(fù)發(fā);如果再對(duì)反復(fù)發(fā)作者采取鼓膜切開置管，又因手術(shù)復(fù)雜、治療費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥多，故效果也不理想，患者也不愿意配合。因此，對(duì)于分泌性中耳炎的治療，仍然有很大的治療方法創(chuàng)新的空間。我院耳鼻喉科在專題治療分泌性中耳炎的過(guò)程中，專門統(tǒng)計(jì)了從2007～2010年4年間的治療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其中，對(duì)86例患者，采用鼓膜穿刺引液，鼓室加壓注藥，結(jié)合負(fù)壓吸引方法，結(jié)果療效比較顯著，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分泌性中耳炎86例中，男46例，女40例，年齡4～65歲，平均45歲;右耳16例，左耳20例，雙耳50例，病程3周～5個(gè)月;全部病例均有患耳聽力下降或耳憋脹、耳悶、耳鳴等癥狀的主訴。檢查:患耳鼓膜呈蠟黃色，局部有液平面，鼓膜穿刺孔均愈合。全部病例純音測(cè)聽平均氣骨導(dǎo)差25～45 dB，鼓室壓圖“B”型(23例)或“C”型(7例)，聲反射均消失，鼻咽部檢查無(wú)明顯異常。其中有鼻腔鼻竇疾病22例，有明顯上呼吸道感染史31例，誘因不明33例。

用256 Hz音叉檢查，86例均呈傳導(dǎo)性聾，骨導(dǎo)偏向試驗(yàn)明顯偏向患側(cè)或病變較重的一側(cè)，全部病例常規(guī)電測(cè)聽檢查，骨導(dǎo)正常65例，骨導(dǎo)下降21例，氣骨導(dǎo)差距在10～35 dB，鼓膜抽液后氣導(dǎo)上升12～25 dB。鼓膜形態(tài):蠟狀5耳，蠟加內(nèi)陷52耳，粉紅色2耳，粉紅色加內(nèi)陷12耳，灰藍(lán)色3耳，以內(nèi)陷為主12耳。穿刺液性狀:淡液體或稍帶黏性49例，咖啡色液體4例，黏稠性液體22例，膠凍狀物11例。

1.2 治療方法

1.2.1 鼓膜穿刺 常規(guī)耳廓及外耳道碘伏清潔消毒，1%地卡因液棉片鼓膜表面麻醉10 min。鼓膜表面用磨短針尖斜面、彎曲130°的長(zhǎng)9號(hào)針頭，于鼓膜前下象限(鼓膜下或后下方)進(jìn)針刺入鼓室，回抽有滲出液后拔出穿刺針。再用橄欖頭塞緊外耳道口，外接玻璃管，接電動(dòng)吸引器，間斷吸引約10～20 s，當(dāng)最高負(fù)壓達(dá)40 kPa，有血性滲液者停止吸引，取下吸引頭，重新外耳道消毒。

1.2.2 鼓室藥物正壓灌洗 將地塞米松5 mg加少許腎上腺素，如分泌物黏稠加α-糜蛋白酶1支，從穿刺孔注入鼓室，或直接注入外耳道，鼓室分泌物黏稠者側(cè)臥15 min，用消毒鼓氣耳鏡在外耳道加壓，使藥液進(jìn)入鼓室，并沖開咽鼓管從鼻咽部流出。

1.2.3 負(fù)壓吸引 將鼓氣耳鏡連接電動(dòng)吸引器置于外耳道。為增加密封效果，可在耳鏡管端加一膠圈。根據(jù)鼓室分泌物黏稠程度，緩慢加大負(fù)壓吸引力，負(fù)壓控制在550 mm Hg以內(nèi)。若鼓室分泌物為膠凍狀，則需要擴(kuò)大穿刺孔或適度切開鼓膜，以吸出鼓室內(nèi)黏稠物至外耳道，再?gòu)耐舛缹⑦@些黏稠物吸盡。

1.2.4 鼓室置管 病因一時(shí)不能解除或反復(fù)抽液體3次以上者置管。

1.2.5 病灶清除 在86例中，穿刺抽液加藥物正壓灌洗21例，穿刺抽液加負(fù)壓吸引再加藥物正壓灌洗65例?？傮w上屬于多種方法的綜合運(yùn)用。

1.2.6 藥物治療 86例均常規(guī)口服頭孢拉定膠囊0.5 g/次，3 次/d、通竅鼻炎顆粒0.9 g/次，3 次/d，持續(xù) 3 ～6 d，急性病例常規(guī)口服強(qiáng)的松300 g，1次/d，連用4 d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失，語(yǔ)頻聽力恢復(fù)，達(dá)到發(fā)病前的聽力水平，鼓膜正常，鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)至“A”型;有效:癥狀消失或明顯減輕，語(yǔ)頻聽力提高10～15 dB，但尚未達(dá)到正常，鼓室導(dǎo)抗圖為“B”轉(zhuǎn)“C”型，或“C”轉(zhuǎn)“A”型;無(wú)效:聽力無(wú)提高，癥狀改善不明顯，聲導(dǎo)抗圖無(wú)改變。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后自覺癥狀消失，語(yǔ)頻聽力恢復(fù)，0.25～2 kHz各頻率聽閾恢復(fù)正常或達(dá)健耳水平，隨診1年未復(fù)發(fā)，第一次隨訪發(fā)現(xiàn)有52例痊愈，達(dá)60.46%，第二次隨訪有16例，占18.60%，總治愈率達(dá)到78.6%。總的來(lái)看，單耳治愈109耳，治愈率80.15%;聽力沒有提高，癥狀無(wú)明顯改善，治療無(wú)效的達(dá)18例(20.2%)，無(wú)效27耳(19.85%)。

3 討論

分泌性中耳炎導(dǎo)致中耳積液，聽力下降，是臨床常見多見病。如果早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，則治療效果好，如果延誤治療，就有可能發(fā)生中耳粘連、硬化或膽固醇肉芽腫等病變［1］。這就特別需要正確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

本組86例136耳，鼓膜活動(dòng)幅度都有明顯減退，有明顯的鼓膜色澤改變的達(dá)80%以上，其中，70%的病例有鼓膜內(nèi)陷征者。顯然，鼓膜活動(dòng)幅度減退、鼓膜色澤改變和鼓膜內(nèi)陷是本病的主要體征。

目前對(duì)分泌性中耳炎的治療已開始從傳統(tǒng)的僅注重咽鼓管的通暢引流，擴(kuò)大到整體中耳黏膜病理狀態(tài)的糾正，從單純解除鼻及鼻咽部梗阻擴(kuò)大到整個(gè)上呼吸道病理過(guò)程的治療［2］。而只有準(zhǔn)確診斷病況，才有利于正確處理中耳黏膜病理狀態(tài)。鼓膜穿刺診斷方法好，能比較精確地測(cè)出病況，熟練把握鼓膜穿刺技巧可以提高確診率。在操作過(guò)程中，當(dāng)針刺鼓室后抽不到液體或阻力大的時(shí)候，可適度加大負(fù)壓，緩慢推出，在針尖離開穿刺孔瞬間有黏稠物與之相連即可確診。

一般鼓膜穿刺抽液后，穿刺孔的閉合時(shí)間為1～3 d，在咽鼓管功能尚未恢復(fù)時(shí)常再次出現(xiàn)積液。如果在鼓膜穿刺后第二天實(shí)施高負(fù)壓吸引，就可以使鼓膜穿刺孔延期愈合，這就起到鼓室置管的作用。這是追加高負(fù)壓吸引方法的效用。本治療方法的療效是顯著的，即既能延長(zhǎng)鼓膜針刺孔的閉合時(shí)間，等于給鼓室置管引流，又能克服置管未能完全引流或有堵塞的缺點(diǎn)，有效解除鼓室負(fù)壓，有利于中耳黏膜的換氣。而再加上α-糜蛋白酶+地塞米松液灌洗，有利于稀釋鼓室內(nèi)分泌物，減輕中耳及咽鼓管黏膜水腫，有利于功能的恢復(fù)［3］。

據(jù)實(shí)驗(yàn)證明，最高負(fù)壓達(dá)80 kPa時(shí)對(duì)前庭窗、圓窗膜、聽小骨及內(nèi)耳迷路無(wú)損害，未發(fā)生任何并發(fā)癥［4］。本治療方法采用40 kPa負(fù)壓吸引治療，治療中觀察有部分患者出現(xiàn)輕微耳痛、頭暈等不適感，但屬于可耐受范圍，治療結(jié)束后休息片刻即可緩解，治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)滲出液明顯增多和感染者，且治療方法簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，縮短了病程，避免形成慢性病變，患者易于接受，鼓室穿刺后鼓室加壓注藥和負(fù)壓吸引方法的綜合應(yīng)用，可作為治療分泌性中耳炎的一種有效方法，且方法簡(jiǎn)便易于實(shí)施，基層醫(yī)院很適用，值得進(jìn)一步總結(jié)和臨床推廣。

［1］汪吉寶.對(duì)分泌性中耳炎臨床工作的幾點(diǎn)看法.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，(15):435.

［2］余懷生，王學(xué)林，謝朝峰，等.鼓室沖洗注藥治療分泌性中耳炎的臨床分析.青海醫(yī)藥雜志，2004，(34):23.

［3］汪和平，吳鶴金，劉芳芳，等.糜蛋白酶、地塞米松液對(duì)分泌性中耳炎鼓室膠體的溶解作用.臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(10):466-466.

［4］秦庭權(quán).慢性化膿性中炎高負(fù)壓療法.中華耳鼻咽喉科雜志，1987，(22):169.