高齡冠心病患者冠狀動脈搭橋術后觀察與護理

鄒曉霞 宋玉靜

冠狀動脈性心臟病嚴重威脅患者的生命安全，冠狀動脈搭橋術是解決疾患的有效方法之一，但手術風險大術后并發(fā)癥多，尤其高齡患者。應給予嚴密的監(jiān)護，預防和及時處理并發(fā)癥［1］，幫助患者盡快恢復?，F(xiàn)將術后早期的護理體會綜述如下。

1 臨床資料

24例患者中男性19例，女性5例，年齡47～73歲，平均57.3歲，均為擇期手術。其中體外循環(huán)5例，非體外循環(huán)19例;單純搭橋21例，搭橋合并瓣膜置換3例。呼吸機輔助時間最長為82 h，平均為8.7 h;12例患者出現(xiàn)血糖升高占50%;14例血壓不同程度升高占57%;2例二次手術占8.3%，室性心律失常2例占8.3%。

2 護理措施討論

2.1 呼吸功能的維護

2.1.1 妥善固定好氣管插管，防止打折、移位或脫出，氣管插管套囊不要過度充氣，避免長時間壓迫氣管黏膜，引起喉頭水腫充血或痙攣壞死，動態(tài)查動脈血氣分析。

2.1.2 保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音，氣管內(nèi)吸痰時要注意觀察患者心率及心律、血壓、末梢血氧飽和度、顏面口唇的顏色變化。吸痰前后用簡易呼吸器加壓給氧，吸痰時間要＜15 s，防止出現(xiàn)由于急性缺氧引起的病情變化。術后疼痛、體質(zhì)虛弱等原因常使患者咳嗽無力，痰液蓄積堵塞細支氣管造成肺不張，病情穩(wěn)定后加強胸部理療，定時翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽及早活動，霧化吸入2次/d。若患者咳嗽反應弱，用兩手指稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時作橫向滑動，重復數(shù)次，刺激氣管促使深部的痰液咳出。對刺激無效的患者必要時予氣管內(nèi)吸痰。

2.1.3 充分供氧，保持氧供與氧需的平衡，避免低氧血癥的發(fā)生。增加氧供的方法:帶呼吸機時可提高氧濃度、提高通氣量、提高需氧容量;拔除氣管插管后可通過鼻塞面罩同時給氧、呼吸機間斷無創(chuàng)加壓給氧。正壓通氣可減少呼吸肌做功，降低氧耗，可提高血氧含量，改善呼吸困難［2］。

2.2 血流動力學監(jiān)測 高齡患者病變血管廣泛，心功能差，因此術后必須注意對心律、心率、血壓變化的監(jiān)測［3］。

2.2.1 維持心率和心律的穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的心率和心律異常。老年患者竇房結(jié)功能低下和術后前降支痙攣可導致急性心肌缺血.心電監(jiān)測選擇一個R波向上的導聯(lián)。每日定時做標準的十二導聯(lián)心電圖1次，觀察有無ST-T弓背上抬，T波改變和心肌缺血情況，有助于及早發(fā)現(xiàn)圍手術期心梗、動脈痙攣及血運重建不全等情況。懷疑心電圖有問題時應急查心肌酶譜，保持心率最佳化60～80次/min，左心功能不全時心率100次/min左右。室性心律失常2例:可能與術前室性期前收縮，術后早期低鉀、低氧血癥、酸堿代謝紊亂、圍手術期心梗等有關［4］。

2.2.2 持續(xù)動脈血壓監(jiān)測，定時記錄，本組24例患者中14例血壓不同程度升高?；颊咝g前如伴有高血壓史，術后血壓應控制在不低于術前血壓的20～30 mm Hg，術后早期血壓升高可以增加心肌耗氧量，增加術后腦卒中的發(fā)病率［5］。術后早期應充分鎮(zhèn)靜，合理應用血管擴張劑，硝酸甘油應從小劑量開始，使血壓情況調(diào)節(jié)，因為小劑量硝酸甘油可起到防止冠狀動脈痙攣，擴張外周血管的雙重作用，故可降壓，緩解心絞痛，為術后常規(guī)用藥，但要防止造成低血壓，腎灌注不足，影響腎功能，保持良好的心腦腎灌注，同時減少出血［4］。

2.2.3 應用肺動脈漂浮導管持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓(PAP)，定時測量肺毛細血管楔壓(PCWP)、右房壓(CVP)并詳細記錄以指導補液。心臟術后，尤其在術后早期血容量、心功能直接影響術后病情，而低血容量可導致心輸出量降低而影響心功能［6］。保持導管通暢、防止血栓和氣栓形成，0.5%碘伏消毒置管部位，1 次/d，以防感染［7］。

2.2.4 用藥監(jiān)測 根據(jù)血壓、心率選擇性應用配制濃度準確的升壓藥，禁忌同一靜脈輸液通道同時輸注具有升壓和降壓作用的血管活性藥物［8］。

2.3 傷口及患肢、末梢循環(huán)護理

2.3.1 早期觀察傷口有無出血、滲血跡象，觀察胸腔引流液的量及性質(zhì)，是否在單位時間內(nèi)突然增多，本組2例二次開胸患者均連續(xù)3 h胸腔引流液＞4ml/kg。若引流量逐漸減少，未發(fā)生心包填塞，于術后48～72 h拔除胸部引流管。

2.3.2 觀察患肢循環(huán)、溫度及顏色，足背動脈搏動情況。彈力繃帶包扎患肢抬高15°～30°與對側(cè)比較，間斷主動或被動活動患肢，防治血栓形成，術后6 h松解彈力繃帶，24 h可拆除彈力繃帶。術后第5天可給患者穿抗血栓型壓力循環(huán)襪，因其漸進性的壓力，由腳踝部漸次向上遞減，收縮小腿肌肉，對靜脈管腔加壓，改善靜脈血液回流，可有效的預防下肢腫脹、血栓形成及下肢靜脈曲張的發(fā)生［9］。禁止患肢穿刺或輸液。

2.3.3 老年人基礎代謝率低，對外界溫度調(diào)節(jié)功能差，在麻醉恢復期患者體溫下降1℃時即可誘發(fā)寒戰(zhàn)，不但增加患者痛苦，而且機體耗氧量增加，二氧化碳產(chǎn)生增多，加重心臟負擔［10］。因此術后早期要積極復溫，末梢注意保暖，可給予手套腳套及暖水袋保暖，注意外周血管的擴張情況。體溫升至38.5°以上時給予降溫，可用冰袋降溫溫水擦浴或藥物降溫。

2.4 血糖的監(jiān)測 本組病例有12例術后血糖有不同程度升高，占50%。高齡冠心病患者的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差，加之麻醉和手術創(chuàng)傷，術后易發(fā)生糖代謝紊亂［11］。高血糖時又可能抑制白細胞功能，并影響傷口愈合［12］。應每日監(jiān)測血糖。使用胰島素50IU+生理鹽水50ml持續(xù)泵入，用量＜5ml/h可2 h查血糖一次;用量＞5ml/h可1 h查血糖一次。

2.5 腎功能維護

2.5.1 每日查肌酐，尿素氮。術后記錄每小時尿量，觀察尿色直至脫機拔管，尿量過多時注意血鉀濃度。

2.5.2 維持較高的動脈收縮壓，確保腎血流灌注。老年人群中約有8%存在慢性腎功能減退［13］，加上低灌注，低溫影響，術后患者腎功能維護尤為重要。

2.6 腦部并發(fā)癥的防治 腦卒中與患者頸內(nèi)動脈斑塊形成甚至狹窄、慢性房顫、近期心肌梗死和左房附壁血栓有關［14］。臨床表現(xiàn):蘇醒延遲、腦血栓、意識障礙、精神癥狀及昏迷。預防措施:保持較高的水平動脈灌注壓、充分供氧、發(fā)生腦部并發(fā)癥應盡早脫水治療、應用改善腦代謝藥物［4］。本組病例無腦部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.7 心理護理 由于患者年齡偏大，術前心絞痛反復發(fā)作，擔心手術效果不佳，多有焦慮、恐懼、孤獨心理，對病情穩(wěn)定極為不利［15］。針對這些采取一系列措施:建立良好的護患關系，采用體態(tài)語言與觸摸等方式加強溝通，如做手勢、擺姿勢、眼睛和身體的運動、面部表情、握手等以便正確理解和幫助表達老年患者的需求［16］。術后患者麻醉清醒，告訴患者手術成功，使患者安心，并盡量滿足患者生活需要，多與患者進行交流，主動了解患者的思想情緒，減輕患者的緊張恐懼心理。

2.8 出院指導與健康教育 為患者制定健康教育處方，使患者和家屬了解心肌梗死的發(fā)病機制及出院后注意事項，要求患者出院后保持聯(lián)系，繼續(xù)按冠心病治療，定期到醫(yī)院就診［17］。預防便秘，掌握和控制安全洗澡的時間，隨身帶有急救藥，出現(xiàn)心悸，胸悶等癥狀時，及時到醫(yī)院就診［18］。

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