高齡老人外感治愈心得

劉莉 田雋 高志雄

在多年的臨床工作中，深切體會(huì)到仲景方及其經(jīng)文后的復(fù)方，愈久彌新，光彩奪目，越用越顯示其效若俘鼓，立竿見影的神奇魅力。尤其是在醫(yī)院成立中醫(yī)病房以來，會(huì)診收治的危重患者，運(yùn)用經(jīng)方診治常收到意外的療效。僅舉1例，以窺一斑。

1 臨床資料

一老嫗，83歲。發(fā)熱兩天，微惡寒，飲食不減，已有五日未解大便?；颊咴?jīng)被診斷為心肌供血不足，老年癡呆癥五年，又患骨關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)受限，靠輪椅行動(dòng)，一般情況尚可。疲倦喜臥，面紅氣促，舌苔白，質(zhì)頗干，脈象浮數(shù)，任重按，捫之身熱，尺膚尤甚，體溫39℃ ～39.5℃。未經(jīng)中西醫(yī)診治。擬方桂枝去芍藥湯加味:桂枝9 g、柴胡9 g、黃芩、葛根各9 g、生甘草8 g、滑石3 g/生地 6 g、生姜 6 g、大棗 4 枚，兩劑，水煎，日二服。另泡十大功勞葉15 g，煎湯代茶頻頻啜飲。服藥五個(gè)小時(shí)后排便，先硬，依次成軟便、濫便，日十余次，隨之邪熱盡退，精神爽，口中穢味消失。湯藥停服，恢復(fù)往日飲食起居的生活習(xí)慣。

分析:患者發(fā)熱兩天，微惡寒，體溫達(dá)39.5℃，脈象數(shù)，舌被白苔，反應(yīng)了風(fēng)寒外感這一主癥。不述口渴也不拒飲，與“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病;若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫?！庇行┫嗨?，但也確定不同。一是不渴也不拒飲，說明其內(nèi)有郁熱，又未傷津液;面赤氣促，舌被白苔，顯示邪氣未入里，故脈浮;飲食不減，口出穢味，確系陽明積滯郁熱。尤其要特別正視八十三歲高齡老人的生理情況和病理特點(diǎn)，仔細(xì)推敲表寒與積滯郁熱的辨證關(guān)系，判斷其積滯郁熱病前就存在，而非寒邪入里化熱或太陽傷寒誤治形成。在這種內(nèi)邪外邪尚未密切“勾結(jié)”的情況下，解表清里并舉，使外來之邪得以疏散，內(nèi)存的積熱得以滌除不忽略“高齡”這一重要因素。同時(shí)既不能投鼠忌器，有不可姑息養(yǎng)奸，躊躇再三，遵從仲景用藥的規(guī)律，拮取《神農(nóng)本草經(jīng)》之精義，擬出上方。

方解:“太陽病，下之后，脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之?！弊⒓艺J(rèn)為表證誤下，胸陽受損，表邪乘虛而入胸中。陽郁不伸，形成氣機(jī)不利，故甘草炙用，以振胸陽。本例甘草生用是以其瀉火解毒。此處脈促，是脈行急促，非“數(shù)而有止名為促”，胸滿即胸悶，反映脾胃虛而運(yùn)化不暢?；颊吒啐g，未經(jīng)中西醫(yī)治療，故不存在誤下問題，但年事已高，胸陽不展(曾診斷過心肌供血不足)，消化機(jī)能趨于衰弱，是以五天未解大便;而飲食未減，必然積食。不用芍藥是因?yàn)槠湮端彡幦?，長于收斂，有礙陽氣通行，影響消化道的通暢。這就是用桂枝去芍藥湯的種種依據(jù)。然而內(nèi)熱不清，積滯不除，隨時(shí)都有“內(nèi)外合邪”之虞，或許再過一、二日熱勢燎原，變證迭出，令人防不勝防。但既不可用桂枝加大黃湯(用于太陰病下之，腹中大實(shí)痛者)。又與“胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”不合。從既解表清熱，又消除積滯，兼顧太陽、陽明兩經(jīng)出發(fā)，選用了柴胡和葛根?！侗窘?jīng)》謂柴胡“主心腹腸胃 中積氣，飲食積聚，寒熱邪氣”，又明確指出其有“推陳致新”的作用，以之消除積滯，通利腸胃，與葛根相配更利于老年人解肌生津退熱。葛根甘、平，《本經(jīng)》謂其“主渴，身大熱”?！秱摗酚酶鸶涔鹬χl(fā)表解肌，升津行經(jīng)，柴葛解肌湯以治三陽合邪效果顯著，可見在解肌退熱，柴葛是極佳的配伍。仲景用黃芩在氣分熱結(jié)者與柴胡同用。滑石甘、寒、無毒，《本經(jīng)》謂其“以蕩胃中積聚寒熱”。生地甘、’寒，滋陰生津?！侗窘?jīng)》“除寒熱積聚”。柴胡、滑石、生地合用通暢利腑，生津養(yǎng)陰蕩滌積滯又不傷正，十分有利于這位高齡老人退熱除滯，在日解大便十余次之后，得到了迅速退熱的理想效果。生姜下氣散邪，大棗和陰陽，主治心腹邪氣，共湊扶正祛邪之功。同時(shí)家屬又適時(shí)終止第二劑第二煎藥的服用，這也符合中病即止的原則。十大功勞葉系本地藥肆所用，實(shí)系冬青科枸骨葉，苦涼無毒，《本草從新》認(rèn)為其“生津止渴，用葉代茶，甚妙”。筆者經(jīng)常給外感發(fā)熱或陰虛內(nèi)熱患者泡飲代茶，受到患者青睞。

2 討論

高齡患者內(nèi)有郁熱積滯又外感風(fēng)寒所致的發(fā)熱及腑氣不通，筆者考慮到患者的生理特點(diǎn)及觀察邪氣的病理表現(xiàn)，用桂枝去芍藥湯的意義在于調(diào)營衛(wèi)和陰陽;加柴胡、葛根取解肌生津退熱之力，蕩滌腸胃之積氣有推陳致新之功;加滑石、生地清熱生津，通腸利腑。全方宮湊解肌退熱，生津通腑之效。