開展求真務(wù)實的深度研究促進科學(xué)意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

文/王東進

開展求真務(wù)實的深度研究，就是要以科學(xué)的精神、科學(xué)的態(tài)度和科學(xué)的方法進行客觀、全面、深入的研究。概括地講就是要做到“四要四不要”：要堅持從基本國情出發(fā)，不要盲目照搬別國模式；要堅持歷史唯物主義，不要忘記歷史教訓(xùn)；要堅持從客觀實際出發(fā)，不要有“門戶之見”； 要堅持體制機制創(chuàng)新，不要因循守舊。

實現(xiàn)科學(xué)意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有幾個突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)是需要我們認真對待和恰當把握的：一是要摒棄部門利益和門戶之見；二是一定要以科學(xué)的態(tài)度和方法研究、推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；三是一定要堅持循序漸進、分步實施的工作思路和工作態(tài)度；四是一定要堅持中央定大的原則和重大政策，地方制定具體辦法的思路。

經(jīng)過十幾年改革發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度基本建立，初步實現(xiàn)了企盼已久的全民醫(yī)保。因此，醫(yī)療保障制度的公平性和可及性就顯得尤為突出，民眾不但需要“從無到有”的基本保障，更希望享有“公平保障”和“便捷保障”。但是由于我國醫(yī)改的階段性和歷史局限性，使我國基本醫(yī)療保障制度形成了“三加一”的格局。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分設(shè)、管理分離、資源分散，造成保障水平差距較大、關(guān)系不易接轉(zhuǎn)、管理難度加大、管理成本抬升、運行難以監(jiān)控等一系列弊端，嚴重影響了醫(yī)療保障制度的公平性、可及性，同時也造成有限資源的嚴重損失和浪費。

黨中央、國務(wù)院審時度勢、高屋建瓴，在醫(yī)改文件中明確提出，要“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一?！眹鴦?wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志多次指示要抓緊對這個問題進行研究，“加快探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度?！睆奈覈t(yī)療保險制度建設(shè)的實際情況看，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)不僅有必要，而且也有條件、有可能，已經(jīng)具備了統(tǒng)籌的制度基礎(chǔ)（我認為，新農(nóng)合已經(jīng)不是初始意義上的合作醫(yī)療了，而是嬗變?yōu)樾滦偷霓r(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度了，其制度框架、籌資機制和保障、運行方式等總體上與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險無異）、工作基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。目前，有不少地方開始探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，進行城鄉(xiāng)一體化管理的實踐，取得了初步成效，積累了實踐經(jīng)驗。當前存在的主要問題和障礙，不是應(yīng)不應(yīng)該統(tǒng)籌，或能不能統(tǒng)籌的問題，而是統(tǒng)籌什么、如何統(tǒng)籌、由誰來統(tǒng)籌的問題。其中的關(guān)鍵和要害則是思想觀念的更新和利益格局的調(diào)整問題。諸如舊體制下形成的觀點和受國外一些國家的管理模式的影響，一些似是而非的理論、觀點（如“一手托兩家”、擔心“窮幫富”）還困擾和束縛著人們的思想和行為，干擾著統(tǒng)籌的方向，阻礙著統(tǒng)籌的進程，必須開展求真務(wù)實的深度研究，廓清迷霧，轉(zhuǎn)變觀念，厘清思路，才能促進科學(xué)意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

所謂求真務(wù)實的深度研究，就是從醫(yī)療保險制度改革的客觀現(xiàn)實出發(fā)，研究探尋其內(nèi)在的機理和規(guī)律，而不是就事論事的個別“案例”的累積和迭加，更不是主觀定論后的簡單實證。開展求真務(wù)實的深度研究，就是要以科學(xué)的精神、科學(xué)的態(tài)度和科學(xué)的方法進行客觀、全面、深入的研究。概括地講就是要做到“四要四不要”：

——要堅持從基本國情出發(fā)，不要盲目照搬別國模式。這是我們想問題、做研究、提建議的基本立足點和落腳點，也是我們醫(yī)療保險制度改革所以能順利推進并在短短十幾年中就能覆蓋城鄉(xiāng)、使超過12億的人口有了基本保障的根源所在。就拿政府管理部門來說，盡管經(jīng)歷了多次機構(gòu)改革、職能轉(zhuǎn)變，但是離真正意義上的公共服務(wù)型政府的要求還有很長的路要走。譬如有人說，國外有超過70%的國家是由衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障，但是這70%（乃至90%以上）的衛(wèi)生行政部門，有幾個是像我們國家這樣管辦不分的呢？又有幾個是像我們國家這樣在實際上成了管辦醫(yī)院的總代表，而成為“總醫(yī)院”、“總院長”的呢？“名”雖同而“實”異之大矣哉！

——要堅持歷史唯物主義，不要忘記歷史教訓(xùn)。大家知道中國從解放初期就建立了以公費、勞保醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保障制度，這個制度的基本特征就是由一個部門既管服務(wù)又管保障，也就是現(xiàn)在人們講的“一手托兩家”。實事求是地講，在計劃經(jīng)濟體制下，在制度施行的一段時間內(nèi)，這種保障方式曾經(jīng)發(fā)揮過一定的積極作用。但隨著形勢的發(fā)展，特別是經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，制度的弊端日益凸現(xiàn)，醫(yī)藥費用迅速增長，財政不堪重負與保障不足并存，醫(yī)療資源不足與浪費嚴重并存，在一些地方和單位，公費、勞保醫(yī)療制度已經(jīng)名存實亡，實在難以為繼。正是在這種背景下，中央在總結(jié)各地探索改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，又經(jīng)過“兩江”試點和擴大試點，才在1998年作出決定進行醫(yī)療保障制度改革，建立由社會保障部門管理、經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險制度，并取得了世人公認的成效，實現(xiàn)了歷史性的跨越。時間才過去十幾年，怎么就忘了歷史的經(jīng)驗教訓(xùn)了呢？怎么又懷念起當年的“榮耀”，在“一手托兩家”（實踐已經(jīng)證明是托不住的嘛！）的誘人的詞匯掩蓋下，“暗渡陳倉”——實為“舊體制”的回歸呢？再者，中央兩個醫(yī)改文件明確指出醫(yī)療保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督管理和制約作用。文獻甫出，怎么就忘記得一干二凈呢，而把監(jiān)督制約機制缺失的體制反當作“優(yōu)勢”加以宣揚呢？偉人曾經(jīng)說過，“歷史的經(jīng)驗值得注意，千萬不可粗心大意”。如果不“注意”，如果“粗心大意”，十幾年的改革成果將付諸東流。

——要堅持從客觀實際出發(fā)，不要有“門戶之見”。十幾年改革實踐和現(xiàn)實各地的實際情況可以看出，現(xiàn)行的中國基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，不僅指導(dǎo)思想、基本原則、制度框架、政策體系是行之有效的，而且管理體制、管理辦法、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、管理效率等也是日益規(guī)范且富有成效的。相反一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既管醫(yī)又管保，缺乏必要的監(jiān)督與制衡，管理是比較粗放的，而且問題也是較多的。任何不持偏見，任何不閉目塞聽的人都是知道的。這里需要強調(diào)指出的是，筆者無意指責某個部門或某些人的責任與能力，主要是說明，沒有第三方的監(jiān)督制約，“自拉自唱”是難以辦好的。質(zhì)言之，制度和機制比道德約束要更可靠，更帶有根本性、穩(wěn)定性和長期性。因此，一定要摒棄“門戶之見”，千萬不要不顧事實地把現(xiàn)在一些地方并不規(guī)范、并不成功的管理模式當作經(jīng)驗去傳播、推廣。

——要堅持體制機制創(chuàng)新，不要因循守舊。深度研究一定要有改革的思維、創(chuàng)新的思維。創(chuàng)新是事物（事業(yè)）發(fā)展的內(nèi)在動力，改革就是創(chuàng)新，研究也是為了創(chuàng)新，不創(chuàng)新就沒有希望，不創(chuàng)新研究就沒有意義。創(chuàng)新并不是“突發(fā)奇想”，也不是“標新立異”，創(chuàng)新就在基層、群眾的實踐探索中。在深化改革的時代，基層和廣大人民群眾智慧與力量空前煥發(fā)，各地都有不少新的探索、新的經(jīng)驗，問題是我們能不能深入下去，認真加以總結(jié)與吸納。只要我們不抱殘守缺、固步自封，就會把基層創(chuàng)造的好經(jīng)驗——真正反映事物內(nèi)在規(guī)律的東西——歸納起來，并上升為體制性、機制性的政策與方案，這樣，也只有這樣，才會使我們的研究工作更加反映時代性、體現(xiàn)規(guī)律性、富有創(chuàng)造性。

所謂促進科學(xué)意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，就是說醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，必須以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，遵循醫(yī)療保險的客觀規(guī)律，從中國現(xiàn)實的客觀情況出發(fā)，把必然性與可行性有機地統(tǒng)一起來。以促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展和實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標，以適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化和人員有序流動、均衡保障水平、促進社會公平、節(jié)約管理成本和提升管理效率為著力點，逐步理順體制、整合資源、統(tǒng)一流程和標準、便捷有效地為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障服務(wù)為落腳點。要總體規(guī)劃，分步實施，分類指導(dǎo)，循序漸進，逐步由“整合經(jīng)辦資源”到“統(tǒng)一行政管理”，再到“制度融合”——逐步形成城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系。

實現(xiàn)科學(xué)意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有幾個突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)是需要我們認真對待和恰當把握的：一是要摒棄部門利益和門戶之見。一定要從有利于實現(xiàn)醫(yī)改的總體目標出發(fā)，一切從有利于醫(yī)療保障事業(yè)出發(fā)，從有利于逐步實現(xiàn)公共服務(wù)均等化，有利于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障權(quán)益出發(fā)，切不可有任何陳見與偏見。二是一定要以科學(xué)的態(tài)度和方法研究、推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。切忌形而上學(xué)，簡單草率，把復(fù)雜艱巨的工程簡單化為“歸某個部門管理”，甚至說“誰吃掉誰”——這是把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌庸俗化、狹隘化和不負責任的想法。三是一定要堅持循序漸進、分步實施的工作思路和工作態(tài)度。從統(tǒng)一經(jīng)辦管理到統(tǒng)一行政管理，再到制度融合，要一步步地走，不能操切從事，急躁冒進，不能有一蹴而就的想法，須知凡事欲速則不達。四是一定要堅持中央定大的原則和重大政策，地方制定具體辦法的思路。頂層設(shè)計不可能也不應(yīng)該制定包羅萬象、等齊劃一的方案，而是要尊重地方、基層的實踐創(chuàng)新，在加強對各地指導(dǎo)的同時，一定要注意及時總結(jié)地方創(chuàng)造的新鮮經(jīng)驗，并且加以提煉與提升。

只要我們堅持方向不動搖，努力探索不懈怠，遵循規(guī)律不折騰，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)科學(xué)意義上的醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。一個具有中國特色的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的構(gòu)架統(tǒng)一、保障適度、公正可及、資源優(yōu)化、接轉(zhuǎn)順暢、運行穩(wěn)健和可持續(xù)的醫(yī)療保障制度就會日臻完善、成熟、定型，為城鄉(xiāng)居民帶來福祉。

“三?！惫芾眢w制頂層設(shè)計的必要性

一、歷史教訓(xùn)需要吸取。

社會養(yǎng)老保險經(jīng)辦管理體制改革初期，出現(xiàn)過“多龍治水”的局面，直到2000年才得以歸并。這個過程我們付出了許多代價。遺憾的是我們并未好好借鑒養(yǎng)老保險制度改革路徑的經(jīng)驗和教訓(xùn)，在進行“三保”管理體制安排時，對體系的整體性、業(yè)務(wù)性、績效性等諸方面要件缺乏足夠的系統(tǒng)分析和頂層設(shè)計。

二、醫(yī)療保險改革實踐的呼喚。

目前，全國“三?！苯?jīng)辦管理“多家抬”，體系比較混亂。一些地方，城醫(yī)保和新農(nóng)合的管理部門交叉、混合，甚至還存在短期管理等行為。

三、新醫(yī)改要求現(xiàn)行管理體制有效整合。

2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中強調(diào)，要進一步完善基本醫(yī)療保險管理體制?！坝行д匣踞t(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一?！?/p>

要實現(xiàn)上述改革愿景，統(tǒng)一管理機構(gòu)是首先要做的，這樣可以避免相互扯皮，避免出現(xiàn)保障的“真空地帶”，更好地滿足公民的需求；在此基礎(chǔ)上，建設(shè)績效型政府，節(jié)約行政成本，提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率。

但是，統(tǒng)一歸并給哪個部門呢？從機制而言，應(yīng)該有三個考量：一是體制優(yōu)勢明顯，是指醫(yī)療保險作為完備險種，它的運營機制具有自身的規(guī)律性，具有可持續(xù)性；二是管理職能法定，是指根據(jù)立法或合法授權(quán)賦予經(jīng)辦管理的職責；三是基礎(chǔ)工作堅實，主要是指基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完整、信息化程度高、管理經(jīng)驗豐富。

顯然，人社部門更符合上述條件。