合理控制一次性醫(yī)用材料使用問題的研究——?jiǎng)右?、方法及難點(diǎn)解析

于瑞均 馬 俊

（1天津大學(xué)管理學(xué)院 天津 300072； 2天津醫(yī)科大學(xué) 天津 300070）

一次性醫(yī)用材料是指用于臨床診斷與治療且不可重復(fù)使用和裝配的消耗性器材、人體植入物等，經(jīng)一次性使用，價(jià)值即轉(zhuǎn)化為費(fèi)用。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，一次性醫(yī)用材料已被廣泛運(yùn)用于疾病的診斷、治療、保健、康復(fù)等領(lǐng)域，且使用量在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來醫(yī)用衛(wèi)生材料的年用量已達(dá)醫(yī)院醫(yī)療毛收人的6%～16%，達(dá)到或超過醫(yī)療器械的年度投入。

一、一次性醫(yī)用材料已成為醫(yī)療成本的重要組成部分

對天津市10家三級醫(yī)院的調(diào)查顯示，一次性醫(yī)用材料所適用的相關(guān)病種很多，2003-2007年其費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)中所占的比重逐年上升（由11.11%上升至16.14%），所占的比重位次從第4位上升到第2位。近5年來，三級醫(yī)院中，治療冠心病所耗醫(yī)用材料費(fèi)用金額所占比重最大，為35.28%，其次是循環(huán)系統(tǒng)的其他病種為8.06%，骨折為5.46%，食道、胃及腸消化道惡性腫瘤為5.14%，腦梗死、腦出血、偏癱為4.78%。在1～2萬、2～3萬、3～4萬及4萬元以上費(fèi)用段中，冠心病所發(fā)生的材料費(fèi)用金額比重分別是28.57%、56.03%、47.37%和60.72%。

2003-2007年，發(fā)生金額在5000元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用所占比重分別為57.15%、61.72%、66.85%、70.77%和70.88%，發(fā)生金額在4萬元以上的高額醫(yī)用材料費(fèi)所占比重在2003年為10.10%，2004年迅速增長到20.42%，2007年已達(dá)25.24%。

天津市醫(yī)保住院人群發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)、成分輸血、治療費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)以及檢查費(fèi)的次均費(fèi)用分別占據(jù)前5位。醫(yī)用材料費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例及位次在逐年上升。5年來，次均發(fā)生的醫(yī)用材料費(fèi)金額、個(gè)人負(fù)擔(dān)的材料費(fèi)逐年上升，4萬元以上的高額醫(yī)用材料所占比重增長迅速，其中三級醫(yī)院就診的住院參保人群一次性醫(yī)用材料費(fèi)所占比重高達(dá)92.19%，三級醫(yī)院中高值一次性醫(yī)用材料的使用增長迅速，冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨科疾病等病種一次性醫(yī)用材料費(fèi)用比重較大。

總之，一次性醫(yī)用材料使用品種繁多、范圍廣泛、數(shù)量巨大、價(jià)格昂貴，越來越成為醫(yī)療成本的重要組成部分。由于其市場透明度差，信息不對稱，某些介入性材料價(jià)格虛高、價(jià)差大，加之受利益驅(qū)動(dòng)被過度濫用，目前在一次性醫(yī)用材料的管理、使用、費(fèi)用支付等方面問題凸顯，既增加了患者不合理的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也加劇了社保基金承擔(dān)損失和浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，使群眾看病難、看病貴的矛盾日漸突出，更不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信建設(shè)。

二、一次性醫(yī)用材料在管理上存在的問題

（一）品種繁多，分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

我國的物品分類編碼標(biāo)準(zhǔn)起步較晚。1999年、2000年國家先后頒布了《全國衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療器械、儀器設(shè)備(商品、物資)分類與代碼》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械分類規(guī)則》。這些分類標(biāo)準(zhǔn)雖然涵蓋了醫(yī)院在用的醫(yī)療設(shè)備，也已分類到三級，但由于一次性醫(yī)用材料的品種繁多、涉及面廣，同時(shí)上述分類目錄和代碼只針對固定資產(chǎn)，因此不太適用于一次性醫(yī)用材料的分類與編碼。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)性較強(qiáng)，分支學(xué)科較多。為達(dá)到“一碼通天下”的目的，除對編碼技術(shù)要求較高外，國家尚需一套完整的、具有權(quán)威性的機(jī)構(gòu)和人才隊(duì)伍，因此至今還沒有一個(gè)科學(xué)的分類和統(tǒng)一公認(rèn)的編碼方案。目前我國一次性醫(yī)用材料的編碼幾乎是各自為政，自由編碼。國家、企業(yè)乃至醫(yī)院有各自的編碼，互不通用，更不統(tǒng)一。

（二）專業(yè)性強(qiáng)，質(zhì)量要求高，使用風(fēng)險(xiǎn)大

一次性醫(yī)用材料的評標(biāo)涉及到醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、材料學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等許多領(lǐng)域，特別是一些專科用材料的評標(biāo)更需要具有某一專科或某一領(lǐng)域的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。如對冠脈擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的評標(biāo)，不僅要有一般心血管專家參與，還要求這個(gè)專家具有PTCA手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，這樣才能對某一種導(dǎo)管作出正確客觀的評價(jià)。因此，即使使用招標(biāo)手段，面對眾多材料品種規(guī)格，評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體系也難以確立。

一次性醫(yī)用材料的質(zhì)量直接關(guān)系到對患者的診斷、治療效果乃至生命安全。因此，對一次性醫(yī)用材料質(zhì)量的要求在某些方面要比藥品更高更嚴(yán)，特別是對于介入性醫(yī)用材料的安全性評價(jià)及其生物學(xué)效應(yīng)的檢測更為重要。

（三）高價(jià)植入性材料管理亂

當(dāng)前，相關(guān)行政職能部門對高價(jià)植入性材料缺乏監(jiān)管力度，缺乏市場準(zhǔn)入、一對一醫(yī)院使用登記、產(chǎn)品質(zhì)量跟蹤管理等有效制度。如何更科學(xué)地規(guī)范植入性一次性醫(yī)用材料采購供應(yīng)與管理，保證醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、保障患者權(quán)益，成為一次性醫(yī)用材料管理部門亟需研究解決的一個(gè)問題。

（四）價(jià)格高，價(jià)差較大

介入手術(shù)具有高科技、高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、患者低痛苦和低損傷的特點(diǎn)。介入材料自身對技術(shù)性、安全性要求高，目前我國主要依賴進(jìn)口，多數(shù)是屬于用途單一、用量少、可供選擇的型號(hào)規(guī)格少、醫(yī)院零庫存而又要求連續(xù)供貨的情況。因此經(jīng)銷商之間多存在價(jià)格聯(lián)盟，加之中間環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致價(jià)格昂貴，受各方利益關(guān)系驅(qū)動(dòng)，個(gè)別一次性醫(yī)用材料價(jià)差懸殊。

（五）費(fèi)用增長快，價(jià)格虛高

從醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成來看，一次性醫(yī)用材料費(fèi)用的增長速度是所有醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目中最快的。以廣東省中醫(yī)院為例，1995年的一次性醫(yī)用材料價(jià)值是604.5萬元，2006年就增加到1.6億元。11年間的一次性醫(yī)用材料的費(fèi)用增幅為25.46倍，年平均增長36.49%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了同期國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長速度。

（六）信息不對稱，市場透明度差

一次性醫(yī)用材料具有自身的特殊性：使用量大，種類繁多。由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情給病人用，病人的可知性和選擇性較小，一般不會(huì)由病人直接購買，科室專家和個(gè)別采購員主導(dǎo)了材料的采供權(quán)。從經(jīng)營方面看，一次性醫(yī)用材料的市場較混亂,需建立公開、透明、集體決策的一次性醫(yī)用材料采購和管理機(jī)制。

（七）患者心理：“買貴不買賤”

對于使用高值醫(yī)用材料的患者而言，一生中可能只使用一兩次。他們只要經(jīng)濟(jì)上能夠承受，都會(huì)選擇檔次高、價(jià)格貴的品牌產(chǎn)品?；颊摺百I貴不買賤”的心態(tài)使得高值醫(yī)療器械價(jià)格不易回落。

三、一次性醫(yī)用材料的規(guī)范

（一）對一次性醫(yī)用材料合理規(guī)范的分類

1.常見的分類方式

一是按材料價(jià)值分為低值材料和高值材料。低值材料品種繁多，命名不一，常見同一種產(chǎn)品有多個(gè)名稱，價(jià)格相對便宜，需求量大。高值材料價(jià)值高，科技技術(shù)含量高，用途單一，用量少。這種分類方式主要方便醫(yī)院行政部門、設(shè)備器材管理部門對一次性醫(yī)用材料的統(tǒng)一管理。

二是按材料的用途（醫(yī)療?？疲┓诸?。這種分類方法最貼近臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際應(yīng)用，缺點(diǎn)在于類別過于雜亂繁多。一般可將一次性醫(yī)用材料分為：注射穿刺類及醫(yī)用高分子材料；醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料；手術(shù)室部分常用醫(yī)療器械；醫(yī)用X射線附屬設(shè)備及部件；透析器透析管路；人工晶體以及各臨床科室專用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等特殊材料。

三是從臨床診斷治療的時(shí)效性出發(fā)，分為不允許缺貨一次性醫(yī)用材料和允許缺貨一次性醫(yī)用材料兩大類。不允許缺貨一次性醫(yī)用材料指的是價(jià)值相對較低，臨床需求相對恒定的消耗性器材，如注射器、輸液器、膠片、玻璃試管等，在實(shí)際運(yùn)行中是不允許出現(xiàn)缺貨現(xiàn)象的，一旦缺少就會(huì)給臨床診察、治療造成巨大損失。允許缺貨一次性醫(yī)用材料一般價(jià)值較高，屬于臨時(shí)的、專用的材料，當(dāng)臨床需要時(shí)，一時(shí)的缺貨不會(huì)給病人造成進(jìn)一步的危害，可以有一個(gè)延時(shí)治療的期限，或者說可以在實(shí)際應(yīng)用前預(yù)訂。

四是參照國家食品藥品監(jiān)督管理局《醫(yī)療器械分類目錄》統(tǒng)一制定一次性醫(yī)用材料的分類。這種分類方法體現(xiàn)出規(guī)范性、通用性，便于一次性醫(yī)用材料在單位之間的流通，產(chǎn)品編碼的前6位數(shù)字不得更改，各組細(xì)化目錄的產(chǎn)品編碼可依據(jù)“目錄”在有關(guān)產(chǎn)品編碼后面增加代碼。

2.實(shí)現(xiàn)一次性醫(yī)用材料的合理規(guī)范分類

首先，建立一次性醫(yī)用材料名錄，規(guī)范常用的一次性醫(yī)用材料名稱，可以參照藥品異名庫出臺(tái)材料異名庫。

其次，參照國家食品藥品監(jiān)督管理局的《醫(yī)療器械分類目錄》，根據(jù)一次性醫(yī)用材料的種類、用途、性質(zhì)和價(jià)值進(jìn)行多級編碼分類管理。按照種類、用途和性質(zhì)分類編碼，每類別下的一次性醫(yī)用材料再根據(jù)其價(jià)值和臨床診療中的重要性分類（500元以下Ⅰ級、500～1000元Ⅱ級，1000～5000元Ⅲ級，5000～10000元Ⅳ級，1萬～2萬元Ⅴ級，2萬～4萬元Ⅵ級，4萬元以上Ⅶ級）。比如，某醫(yī)院介入科室使用的導(dǎo)管可以編碼為“C-e-2-Ⅲ”（其中C為一級編碼表示用途，e為二級編碼表示種類，2為三級編碼表示性質(zhì)，Ⅲ為四級編碼表示價(jià)值），若某些一次性醫(yī)用材料無三級編碼，可以用“X”替代。

這樣，可以按統(tǒng)一的分類原則，將紛繁復(fù)雜的材料逐一編碼登記，輸入計(jì)算機(jī)生成結(jié)構(gòu)完整的數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，還利于醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

（二）一次性醫(yī)用材料的價(jià)格控制

一是改革高值一次性醫(yī)用材料的定價(jià)模式。多年來，國家有關(guān)部門在治理藥品定價(jià)虛高方面推出了一系列行之有效的政策和措施。這些政策可以移植到高值一次性醫(yī)用材料投標(biāo)報(bào)價(jià)的管理上。政府價(jià)格主管部門要對高值一次性醫(yī)用材料的最高投標(biāo)報(bào)價(jià)進(jìn)行限制，規(guī)定其不得超過報(bào)關(guān)價(jià)格的一定比例。這一措施與醫(yī)院現(xiàn)行的進(jìn)價(jià)加成限制條款一起構(gòu)成一個(gè)完整有效的醫(yī)用高值材料價(jià)格控制體系 。

二是提高高值一次性醫(yī)用材料的價(jià)格信息透明度。政府醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)建立一次性醫(yī)用材料通報(bào)制度，設(shè)立專門網(wǎng)站，定時(shí)在網(wǎng)上權(quán)威公布一次性醫(yī)用材料價(jià)格，供醫(yī)院和病人根據(jù)所需選擇相應(yīng)價(jià)位的一次性醫(yī)用材料。

三是推行單病種付費(fèi)方式。2005年下半年以后，材料費(fèi)有所下降足以說明實(shí)行總額預(yù)付對醫(yī)院自主控制材料使用的實(shí)際效果。因此，實(shí)行單病種付費(fèi)可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身經(jīng)濟(jì)利益，不得不采用最佳的治療方案，使用最經(jīng)濟(jì)的材料和藥品，在盡可能短的時(shí)間治愈患者。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀上是為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，但同時(shí)在客觀上減輕了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要大力推進(jìn)按病種付費(fèi)，可以針對一次性醫(yī)用材料費(fèi)用支出較大的冠心病、骨科疾病等典型病種，針對不同級別的醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院，在統(tǒng)一的診療常規(guī)的基礎(chǔ)上制定不同等級醫(yī)院的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四是提倡使用國產(chǎn)材料。國內(nèi)一次性醫(yī)用材料生產(chǎn)廠家的某些產(chǎn)品已完全具備或部分具備替代進(jìn)口產(chǎn)品能力，有些手術(shù)器械、導(dǎo)管完全按照國際標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)，而其價(jià)格比進(jìn)口的低1/2～2/3。

五是從不同角度加大價(jià)格監(jiān)管力度。建立醫(yī)療器械價(jià)格監(jiān)測體系，行政職能部門根據(jù)市場實(shí)際情況制定和發(fā)布納入價(jià)格監(jiān)測范圍的醫(yī)療器械品種目錄,并適時(shí)調(diào)整；行政職能部門應(yīng)對納入監(jiān)測的器械價(jià)格進(jìn)行分析,并委托行業(yè)組織定期發(fā)布醫(yī)療器械國內(nèi)外市場價(jià)格行情等有關(guān)信息；對醫(yī)療器械出廠(進(jìn)口供應(yīng)) 價(jià)格上漲幅度過大的進(jìn)行必要調(diào)控；對納入監(jiān)測范圍的醫(yī)療器械流通差價(jià)率及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)率進(jìn)行限制；加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)督檢查。

（三）規(guī)范一次性醫(yī)用材料尤其是高值一次性醫(yī)用材料的管理

一是實(shí)行高值材料的準(zhǔn)入制管理。醫(yī)保管理部門制定材料異名庫后，可以建議相關(guān)行政職能部門按國家有關(guān)法規(guī)，對材料制造商、供應(yīng)商、使用醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的篩選。同時(shí)，對供貨單位的產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、信譽(yù)、安全性、有效性等進(jìn)行審查，符合條件的方能進(jìn)入備用庫作為可選項(xiàng)。對進(jìn)入備用庫的產(chǎn)品進(jìn)行物品編碼，進(jìn)入管理數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，對使用醫(yī)院實(shí)行嚴(yán)格的審批程序，只有能夠?qū)κ褂酶咧挡牧系哪承┨厥獠》N進(jìn)行有效診療的醫(yī)院才可被允許采購和使用該類材料。

二是規(guī)范招標(biāo)采購管理。建議醫(yī)保管理部門參與到招投標(biāo)管理中?？紤]到高值材料使用的特殊性與臨床應(yīng)用效果，行政職能部門應(yīng)根據(jù)嚴(yán)格的資質(zhì)條件建立招標(biāo)采購目錄，非招標(biāo)采購目錄內(nèi)的材料需醫(yī)院向行政職能部門遞交申請并備案。相關(guān)研究表明，集中決策下的供應(yīng)鏈整體收益優(yōu)于獨(dú)立決策下的供應(yīng)鏈?zhǔn)找?，它有效減少了流通的中間環(huán)節(jié)，從而在有效保障產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，降低高值材料的采購成本，壓縮不正當(dāng)交易行為發(fā)生的空間，避免廠商的不正當(dāng)競爭。同時(shí)，還可以積極利用電子商務(wù)、物流配送等現(xiàn)代流通方式，實(shí)現(xiàn)集中采購全過程信息公開。

三是減少流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)高值材料的“零庫存”管理。很多高值材料只能根據(jù)患者術(shù)中的實(shí)際情況才可確定型號(hào)及規(guī)格，具有反向物流的特點(diǎn)。而現(xiàn)代通訊、物流配送及計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，為醫(yī)院高值材料實(shí)行“零庫存”管理奠定了基礎(chǔ)。

四是改革使用管理。使用是物流流程的最終環(huán)節(jié)。在這一環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院物資供應(yīng)部門靠近臨床使用關(guān)口設(shè)立二級分庫房，并派專人管理，嚴(yán)格按中標(biāo)項(xiàng)目備貨。根據(jù)術(shù)中需求送貨到手術(shù)臺(tái)上，現(xiàn)場出庫、現(xiàn)場計(jì)賬，用后的產(chǎn)品立即毀形，避免二次使用，保證病人用到貨真價(jià)實(shí)的產(chǎn)品。

五是建立完善的信息系統(tǒng)。將高值材料的采購、存儲(chǔ)、使用環(huán)節(jié)納入醫(yī)院的信息系統(tǒng)，提升信息的準(zhǔn)確性與實(shí)時(shí)性，有效控制物流過程中的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)對高值材料建立詳細(xì)可查的共享信息數(shù)據(jù)庫，以及使用者信息和其他使用具體情況。通過共享信息來監(jiān)控整個(gè)流程，實(shí)現(xiàn)物流數(shù)據(jù)對物流信息的核對，保障信息及時(shí)、平滑傳遞。

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我國醫(yī)用耗材出口前景向好

據(jù)海關(guān)統(tǒng)計(jì)，2009年我國醫(yī)用一次性耗材出口總額為19.2億美元，占醫(yī)療器械類商品出口總額的15.68%，與上年同期的18.54億美元相比，增長了3.57%。出口呈現(xiàn)三大特點(diǎn)：一是出口增長動(dòng)力不足，出口增速與去年同期的29.92%相比，下降了26.35%，并且子行業(yè)出口增幅與醫(yī)療器械行業(yè)出口增幅的10.46%相比，相差了7%；二是三資和民營企業(yè)成為出口主力軍，兩類企業(yè)的出口額占醫(yī)用一次性耗材出口總額的92.03%；三是出口大宗商品以普通低值耗材為主，導(dǎo)管插管、紙制衛(wèi)生用品和注射器是出口的主要品種。2010年，在世界經(jīng)濟(jì)企穩(wěn)向好的大環(huán)境下，預(yù)計(jì)我國醫(yī)用耗材的出口前景向好，有望保持10%以上的出口增幅。