醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)須有新作為

文/王同海 趙發(fā)光 于海峰

醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)須有新作為

文/王同海 趙發(fā)光 于海峰

在走向全民醫(yī)保的進程中，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，是一個具有重要現(xiàn)實意義的緊迫課題。現(xiàn)實能力與實際需要之間已經(jīng)存在的日益突出的矛盾，要求我們在經(jīng)辦能力建設(shè)上必須有新的作為。要讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，而不能讓經(jīng)辦能力成為制約醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的瓶頸。

目前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在能力建設(shè)方面普遍存在著經(jīng)辦機構(gòu)人員嚴(yán)重不足、專業(yè)技術(shù)管理人員缺乏、信息系統(tǒng)建設(shè)滯后、各級經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)格設(shè)置低、場地設(shè)施建設(shè)投入不足、業(yè)務(wù)經(jīng)費短缺、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程不規(guī)范等問題。本文僅以吉林省醫(yī)療保險經(jīng)辦能力現(xiàn)狀為例，提出一些看法和對策建議。

一 主要問題與原因分析

1.經(jīng)辦機構(gòu)人員嚴(yán)重不足

吉林省各級社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自2000年組建以來，采用的模式是單設(shè)機構(gòu)、縣級統(tǒng)籌。各經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、工傷、生育保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)保費征繳、醫(yī)療監(jiān)管、支付結(jié)算、資金管理、網(wǎng)絡(luò)運行等經(jīng)辦業(yè)務(wù)，獨立運行。截至2008年底，全省醫(yī)療保險經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1：11196，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)行1：3500～4000的參考標(biāo)準(zhǔn)，人均業(yè)務(wù)經(jīng)辦量約為本省養(yǎng)老保險的近5倍，處于超負(fù)荷運行狀態(tài)。其中，長春市醫(yī)保中心實有人員69人，全市市區(qū)城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為101.6萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為94.2萬人，僅此兩項合計為195.8萬人，經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1：28377。2009年，我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保覆蓋面迅速擴大，參保人數(shù)幾何式增長，經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比更加懸殊。員工經(jīng)常加班加點，很少過大禮拜和節(jié)假日，工作壓力超乎想象。由于事業(yè)單位編制長期控制在零增長，自醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦以來，全省各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制始終沒有大的增編調(diào)整。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保面的不斷擴大，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足與服務(wù)對象不斷增長的矛盾更加突出。

2.專業(yè)技術(shù)管理人員匱乏

從經(jīng)辦機構(gòu)的人員年齡結(jié)構(gòu)看，35歲以下的占41.3%，36～45歲的占40.6%，大學(xué)本科以上學(xué)歷的占53.7%，中級以上技術(shù)職稱的占32.2%。各專業(yè)崗位人員比例分別為：管理崗位人員占17.1%，財會崗位人員占12.5%，統(tǒng)計崗位人員占4.2%，計算機崗位人員占5.1%，醫(yī)療專業(yè)人員占10.2%，稽核審計人員占8.5%，以上各項合計為57.6%，而且各崗位人員專業(yè)技術(shù)能力和業(yè)務(wù)水平與實際要求仍有很大差距。部分醫(yī)保中心稽核職能、稽核隊伍不健全，醫(yī)療、計算機等專業(yè)人員缺乏。從全省經(jīng)辦機構(gòu)人員來源看，主要是由組建初期原衛(wèi)生部門的公費辦、社保機構(gòu)、勞動保障部門三部分人員整建制劃轉(zhuǎn)組成的，經(jīng)辦人員素質(zhì)不高，專業(yè)人員少，結(jié)構(gòu)配置不盡合理。

3.信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

2000年全省各級經(jīng)辦機構(gòu)開辦初期，各自陸續(xù)配備系統(tǒng)、軟件，由于沒有固定資金來源，全省醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)沒有統(tǒng)一規(guī)劃，軟件開發(fā)應(yīng)用受到制約。各統(tǒng)籌地區(qū)主要采取自籌資金、由商業(yè)銀行合作支持的方式來建設(shè)信息系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)獨立運行，軟件單獨開發(fā)，技術(shù)支持各不相同。由于籌措資金困難，多數(shù)市縣未建立分析、決策及預(yù)警系統(tǒng)，軟件開發(fā)運行標(biāo)準(zhǔn)較低，在城鎮(zhèn)職工經(jīng)辦流程上仍有個別縣市沒有實現(xiàn)微機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，依然使用手工操作的方式經(jīng)辦管理。城鎮(zhèn)居民經(jīng)辦軟件未統(tǒng)一開發(fā)，部分縣市采用手工操作，造成了資金耗費大、效率低，嚴(yán)重制約經(jīng)辦能力建設(shè)。

4.場地設(shè)施建設(shè)投入不足

全省各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦初期，政府前期無投入，基礎(chǔ)建設(shè)費、開辦費財政投入基本為零，主要靠經(jīng)辦合作銀行提供支持。后期雖然在基礎(chǔ)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)維護方面投入一定資金，但投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，甚至?xí)r有中斷。近80%的縣級經(jīng)辦機構(gòu)沒有自己獨立的辦公場所，靠租借場地辦理業(yè)務(wù)；有近一半的縣市沒有經(jīng)辦業(yè)務(wù)大廳，辦公場所十分簡陋，距國家經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)差距甚遠(yuǎn)，參保單位、個人辦理參保業(yè)務(wù)十分不便。尤其是在原有城鎮(zhèn)職工參保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上又增加了數(shù)以百萬計的城鎮(zhèn)居民參保，各經(jīng)辦大廳業(yè)務(wù)劇增，工作壓力很大。

5.業(yè)務(wù)經(jīng)費不足

按照國家規(guī)定，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費由同級財政預(yù)算內(nèi)解決，但由于大多數(shù)縣市地方財政困難，使經(jīng)費難以得到保障，有的縣市除人員工資外，辦公經(jīng)費財政預(yù)算為零，籌集網(wǎng)絡(luò)運行維護等專項資金十分困難，直接影響正常工作運轉(zhuǎn)。

6.經(jīng)辦流程有待進一步規(guī)范

由于城鎮(zhèn)居民參保工作壓力較大，有的縣市經(jīng)辦管理不規(guī)范的問題較為突出。有的沒有經(jīng)辦業(yè)務(wù)大廳，經(jīng)辦程序手續(xù)不規(guī)范、不統(tǒng)一，參保登記基礎(chǔ)信息過于簡單，經(jīng)辦管理職能設(shè)置情況及網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、信息管理系統(tǒng)設(shè)置多種多樣。社區(qū)機構(gòu)、人員、職能、設(shè)備條件沒有統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，辦公經(jīng)費來源沒有保障。

二 對策與建議

按照中央新醫(yī)改文件和國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）的要求，要切實加強醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)和隊伍建設(shè)，完善運行機制，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。面對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存在的困難和問題，面對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繁重的工作任務(wù)，全面加強各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)迫在眉睫。

1.合理設(shè)定經(jīng)辦比例，調(diào)整增加人員

要適應(yīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的需要，按照經(jīng)辦人員與參保人數(shù)1：4000～4500的比例標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)整增加全省醫(yī)療保險機構(gòu)人員編制，提供人員保證，以適應(yīng)全民醫(yī)保和醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的要求。

2.加強培訓(xùn)工作，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

制定全面培訓(xùn)計劃，加強學(xué)歷教育指導(dǎo)，定期開展專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，不斷改善經(jīng)辦人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作的需要。

3.加強計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)

要為醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)的統(tǒng)一規(guī)劃提供資金，盡快實現(xiàn)軟件開發(fā)、運行標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作上的統(tǒng)一，包括信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)計指標(biāo)的相關(guān)調(diào)整，采取措施，多方投資，為提高統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)省級聯(lián)網(wǎng)奠定基礎(chǔ)。

4.加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

要補充醫(yī)療保險基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資的不足，將其納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中，按照國家經(jīng)辦服務(wù)大廳的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)加快立項、規(guī)劃，采取國家、省經(jīng)辦能力建設(shè)試點的辦法，由各級財政按比例共同負(fù)擔(dān)，有計劃分步加以解決。

5.切實提供資金保障

要采取人大預(yù)算監(jiān)督等有力措施，切實保證各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)正常經(jīng)費納入同級財政預(yù)算，并保證資金撥付到位。網(wǎng)絡(luò)維護等專項經(jīng)費要優(yōu)先給予解決，為醫(yī)療保險穩(wěn)定運行、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保擴面任務(wù)的全面完成提供資金保障。

6.規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

認(rèn)真總結(jié)經(jīng)辦管理經(jīng)驗，推廣擴面征繳、參保登記、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管好的典型做法，結(jié)合實際，盡快出臺統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)范化經(jīng)辦管理指導(dǎo)意見。按照人力資源和社會保障部社保中心關(guān)于建立和完善社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部制約機制的要求，研究制定基金運行和網(wǎng)絡(luò)運行各環(huán)節(jié)相應(yīng)的制約制度和管理辦法，總結(jié)各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)部制約機制建設(shè)的經(jīng)驗和做法，確保運行安全，進一步加強運行系統(tǒng)的規(guī)范化管理。

面對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)展中存在的困難和問題，關(guān)鍵是要加大經(jīng)辦能力建設(shè)的力度，加大人力、物力、財力的投入，加強標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，全面推進醫(yī)療保險工作基礎(chǔ)建設(shè)和管理水平的提高。

(作者單位：吉林省社會醫(yī)療保險管理局 )