醫(yī)療待遇水平不公平事出有因

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116024）

醫(yī)療待遇水平的不公平感主要來自兩個方面，一是有病不能及時接受恰當(dāng)治療，不能做到按需就醫(yī)；二是沒有繳費(fèi)能力，不能參保，突出反映在困難群體的醫(yī)療需求得不到滿足，即使繳費(fèi)參保了，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然太重，不能體現(xiàn)按能力付費(fèi)就醫(yī)。近幾年情況有了明顯轉(zhuǎn)變。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度構(gòu)成一張巨大的保護(hù)網(wǎng)，給90%以上參保的城

鄉(xiāng)居民提供不同水平的醫(yī)療服務(wù)，全民醫(yī)保正在向我們走來。從制度覆蓋角度而言，中國醫(yī)療衛(wèi)生不公平的詬病正在逐漸成為歷史。但從患者個人實際享受到的醫(yī)療待遇水平而言，不同身份、不同地區(qū)、不同收入的人接受不同水平的基本醫(yī)療，不公平的現(xiàn)象仍然明顯存在。以住院制度報銷率為例，城鎮(zhèn)職工80%左右，城鎮(zhèn)居民50%左右，而新農(nóng)合僅為30%～40%。有慢性病的患者門診個人負(fù)擔(dān)還很重。起點公平有了開端，過程公平和結(jié)果公平的路還很長。

公平理論是美國行為科學(xué)家斯塔西.亞當(dāng)斯率先提出的一種社會比較理論。公平不公平很大程度上取決于個人感受。以助學(xué)金發(fā)放為例，有人認(rèn)為按困難程度發(fā)給助學(xué)金公平，有人認(rèn)為按學(xué)習(xí)成績發(fā)給獎學(xué)金公平，還有人認(rèn)為平均分配才算公平。判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，結(jié)論會不同。世界衛(wèi)生組織官員認(rèn)為，公平的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)使患者以負(fù)擔(dān)得起的價格得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，根據(jù)病情接受治療而不是根據(jù)自己手中的鈔票。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇水平的不公平是制度不公平性在醫(yī)療待遇水平方面的反映，其中既有價格過高、“物不所值”實際待遇水平下降問題，更有患者需求的治療不能得到及時滿足的問題，反映在社會表象上是看病貴、看病難、看不起或干脆不去看。而造成醫(yī)療待遇水平不公平的原因是復(fù)雜的，除了我國總體發(fā)展水平還不高之外，既有體制、制度方面的原因，又有管理、機(jī)制和政策方面的原因。

一、城鄉(xiāng)分割是造成醫(yī)療待遇水平不公平的體制原因

我國長期實行城鄉(xiāng)二元分割體制，醫(yī)療保障幾乎是城鎮(zhèn)職工的專利。醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%集中在大中城市特別是特大城市，廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥，嚴(yán)重制約了農(nóng)村居民醫(yī)療待遇水平的提高。近幾年政府開始打破城鄉(xiāng)樊籬束縛，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，但基本格局不是短期內(nèi)能夠扭轉(zhuǎn)的。在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村，患者不可能獲得與城鎮(zhèn)相同相近的醫(yī)療待遇，在近臨大中城市的農(nóng)村情況好些，在遠(yuǎn)離大中城市的偏僻農(nóng)村這種差別更加明顯。建立了新農(nóng)合，患者個人負(fù)擔(dān)有所減輕，但在就醫(yī)大環(huán)境沒有根本改變之前，醫(yī)療待遇水平的不公平還將存在。三項醫(yī)保制度中農(nóng)村居民的報銷比例最低，之所以如此，從根本上說，還是城鄉(xiāng)二元分割體制下的制度安排，只有在城鄉(xiāng)完全一體化之后才可望醫(yī)療待遇水平也趨于一體化。待遇水平的差別不僅體現(xiàn)在個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕重，而且體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)效果優(yōu)劣，從這一角度評析，城鄉(xiāng)待遇水平相差甚遠(yuǎn)，這也是為什么北京、上海大醫(yī)院就醫(yī)集中的原因。

二、醫(yī)保制度多元化是造成醫(yī)療待遇水平不公平的制度原因

以職業(yè)人群為參保對象的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、以城鎮(zhèn)居民為參保對象的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和以農(nóng)村居民為參保對象的新農(nóng)合，三個醫(yī)療保險制度雖然都是基本醫(yī)保制度，都是政府主導(dǎo)，性質(zhì)功能基本一致，但籌資水平和提供給參保人的醫(yī)療待遇水平卻有很大差別。同一地區(qū)，城鎮(zhèn)職工籌資水平最高，城鎮(zhèn)居民次之，農(nóng)村居民最低。待遇水平也是如此。城鎮(zhèn)職工實行統(tǒng)賬結(jié)合，建有個人賬戶，門診小病用個人賬戶支付。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實行的是大病統(tǒng)籌，在門診治療的常見病、多發(fā)病大多需要自己負(fù)擔(dān)。即使同樣住院，報銷比例、起付線、封頂線也有很大區(qū)別。這是因為三個彼此獨(dú)立的制度是針對不同人群設(shè)計的，主要考量的是制度內(nèi)部的基金平衡和內(nèi)部待遇水平的公平，而不是不同制度之間待遇水平的相對公平。因此，缺乏不同制度之間的互相銜接，缺乏不同待遇水平之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度中，也存在碎片化傾向。異地就醫(yī)結(jié)算麻煩的一個重要原因，就是就醫(yī)地與參保地待遇水平的不同。同時，個人賬戶的設(shè)立，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)關(guān)系對應(yīng)，把待遇與繳費(fèi)掛鉤，高收入享受較高待遇，低收入享受較低待遇，一定程度上也削弱了互劑性和公平性。

三、低層次統(tǒng)籌是造成醫(yī)療待遇水平不公平的管理原因

在同一統(tǒng)籌層次內(nèi)，醫(yī)療待遇水平基本上是公平的，因為統(tǒng)籌層次較高就可以在較大規(guī)摸上保持醫(yī)療待遇水平的一致性。但是，目前統(tǒng)籌層次都較低，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也未都達(dá)到地市級，新農(nóng)合大都停留在縣級。在現(xiàn)行財政體制下，低層次統(tǒng)籌阻礙了貧富調(diào)劑和財政轉(zhuǎn)移支付的力度，發(fā)達(dá)地區(qū)籌資水平高，地方財政有較強(qiáng)支撐能力，欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是貧困地區(qū)籌資水平較低，政府的財力又非常有限。不同的實力，反映在醫(yī)療待遇水平上的差別必然是巨大的，神木縣就是很好的例證。一方面，醫(yī)療待遇水平與發(fā)展水平相適應(yīng)，有其合理的一面；另一方面，國民的基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共品、準(zhǔn)公共品，不應(yīng)該完全由地域發(fā)展水平?jīng)Q定。國家應(yīng)當(dāng)通過轉(zhuǎn)移支付手段支持欠發(fā)達(dá)地區(qū)，使地區(qū)之間醫(yī)療待遇水平的差別保持在合理的恰當(dāng)?shù)牟罹鄡?nèi)。提高統(tǒng)籌層次也可以看作發(fā)達(dá)地區(qū)隱性向欠發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的一種途徑，由于統(tǒng)籌層次低，失去了通過調(diào)劑實現(xiàn)更大范圍公平待遇的可能。神木縣較高的醫(yī)療待遇水平形成與臨近縣區(qū)的明顯差別，是與縣級統(tǒng)籌層次關(guān)聯(lián)的。如果實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌乃至省級統(tǒng)籌，神木縣與臨近縣區(qū)的待遇水平肯定會更趨向合理和公平。

四、政府主導(dǎo)不力是造成醫(yī)療待遇水平不公平的機(jī)制原因

基本醫(yī)療保險的提供應(yīng)該實行政府主導(dǎo)原則，這是醫(yī)療服務(wù)這一特殊公共品決定的。依賴市場機(jī)制固然微觀效率較高，但卻存在公平性嚴(yán)重不足的弊端。美國新醫(yī)改法案證明，完全依賴市場機(jī)制很難實現(xiàn)公平的全民醫(yī)保。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革走過的過度市場化彎路也使公平性跌到了世界倒數(shù)第四的排名。新的醫(yī)改方案堅持政府主導(dǎo)原則，加大財政投入，啟動新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項新制度，并決定財政補(bǔ)貼今年提高至120元，使公平性有了很大改變。但是，政府主導(dǎo)力度仍明顯不夠，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的保障水平偏低，與城鎮(zhèn)職工相比，參合農(nóng)民和參保城鎮(zhèn)居民的負(fù)擔(dān)仍然較重。要改變這種狀況，財政支持力度必須進(jìn)一步加大。一方面，通過提高籌資水平，提高住院報銷比例和封頂線，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，切實減輕患者負(fù)擔(dān)，縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的差距；另一方面，加大對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的支持，徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)，回歸公益性，提高醫(yī)療效率和效果，使患者接受合理治療。同時加強(qiáng)初級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療的可及性。加強(qiáng)對醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管，使醫(yī)療資源再分配更好地體現(xiàn)公平導(dǎo)向?？傊?，只有繼續(xù)發(fā)揮政府主導(dǎo)機(jī)制作用，才能彌補(bǔ)市場失靈造成的不公平缺失。

五、弱者優(yōu)先原則貫徹不到位是造成醫(yī)療待遇水平不公平的政策原因

為弱者提供的社會保障待遇水平是衡量制度公平正義共享價值觀的客觀標(biāo)志。雖然國家財政和地方財政都在入口處給新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度以補(bǔ)貼，鼓勵參保，但低收入人群、困難群體的參保率仍然較低。從宏觀分析，不足10%未參保人群主要是困難群體，而這些人往往處于弱勢地位，更需要獲得醫(yī)療保障，各地正從解決破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險問題入手，逐步落實弱者優(yōu)先原則。但貫徹不到位，使許多問題沉淀下來。特別是像關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)這一類由于體制性原因造成的弱勢群體，應(yīng)該優(yōu)先作出妥善安排。否則，既影響擴(kuò)面又造成醫(yī)療待遇水平的不公平。社會反映強(qiáng)烈，與弱者優(yōu)先原則貫徹不到位有關(guān)。社會醫(yī)療救助是落實弱者優(yōu)先原則，解決困難人群醫(yī)療保障的一項重要的基礎(chǔ)性制度。世界各國普遍作為保底制度而單獨(dú)設(shè)立，但我國將社會醫(yī)療救助放在社會救助一攬子計劃內(nèi)，并分別由不同部門實施，降低了制度的有效性，使困難弱勢群體不能及時得到基本醫(yī)療幫助，按需就醫(yī)和按能力繳費(fèi)在困難弱勢群體身上沒有得到充分體現(xiàn)，該治療的不能及時治療，或因為繳不起費(fèi)被排斥在醫(yī)保體系之外。

公平性是個永無休止的理論話題。中國現(xiàn)實醫(yī)療待遇水平的不公平是發(fā)展中的不公平，在沒有醫(yī)療保障的情況下，主要矛盾在建立制度，使人人都有醫(yī)療保障。在建立了醫(yī)療保障制度后，主要矛盾轉(zhuǎn)向提高水平、統(tǒng)一制度和實現(xiàn)公平。而目標(biāo)的實現(xiàn)既依賴于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，也依賴于公共政策導(dǎo)向和科學(xué)公平觀的確立。美國是世界最富的國家，美國基本醫(yī)療保障又是不公平性突出的國家?？梢姡辉Ｅc公平不能畫等號。與美國比，中國離公平更近。筆者相信，隨著統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民社會保障國家目標(biāo)的確立，注定會把公平醫(yī)保和全民醫(yī)保一起定格在不遠(yuǎn)的未來。

【1】鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（M），人民出版社，2008，（10）：25

【2】胡曉義.走向和諧：中國社會保障發(fā)展60年（M）北京，中國勞動社會保障出版社，2009,9

冬季不妨吃點“黑”

黑豆是大豆的一個重要品種，其蛋白質(zhì)含量為49.8%，居眾豆之首，還含有18種氨基酸。黑豆的不飽和脂肪酸含量達(dá)80%，吸收率高達(dá)95%以上，除能滿足人體對脂肪的需要外，還有降低血中膽固醇的作用。

中醫(yī)認(rèn)為，黑豆性味甘溫，無毒，歸心、脾、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎滋陰、補(bǔ)血明目、除濕利水的功效，可輔助治療腎虛腰疼、血虛目睹、腹脹水腫、自汗盜汗等。

現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)認(rèn)為，冬季膳食一般應(yīng)含有較多的蛋白質(zhì)、碳水化合物等。而黑豆恰恰具備了這些特點，因此冬季很適合吃黑豆粥。

黑豆雪梨湯 取黑豆30克，雪梨1～2個。將雪梨洗凈切片，黑豆洗凈，把二者放入鍋中，加適量水，先用旺火煮開后，轉(zhuǎn)小火燉至爛熟。每日食用兩次，連用1個月。此方對由肺腎陰虛引起的須發(fā)早白、皮膚粗糙有一定功效。

黑豆活血粥 取黑豆、粳米各100克，蘇木15克，雞血藤30克，元胡粉5克，紅糖適量。先將黑豆洗凈，放入鍋內(nèi)，加適量水，煮至五成熟。另將蘇木、雞血藤加水煎煮40分鐘，濾去藥渣。把藥液與黑豆再同時煮，至八成熟時，放入粳米、元胡粉及適量清水，煮至熟爛，加紅糖攪拌均勻即可。此方有補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛之功效，適用于氣滯血淤型血管性頭痛者食用。