女性生殖器官發(fā)育異常對計劃生育手術的影響

吳明輝 李 堅

女性生殖器官發(fā)育異常發(fā)生率低,且部分生殖器官發(fā)育異常婦女無生育力或明顯影響其生育力,因此在計劃生育手術對象中女性生殖器官發(fā)育異常所占比率較低。但如果術前未能及時診斷,可造成絕育手術失敗、引流產(chǎn)失敗、宮腔手術難度增加、出血多、子宮損傷、盆腹腔臟器損傷、胎位異常、宮頸性難產(chǎn)、產(chǎn)道梗阻、軟產(chǎn)道損傷、子宮自發(fā)性破裂等。及時、正確的診斷及處理將減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低其危害程度。

一、輸卵管發(fā)育異常

1.單側輸卵管缺如 在行腹部絕育術時,僅找到一側輸卵管,不要輕易診斷單側輸卵管缺如,須仔細尋找另一側輸卵管,否則會致絕育手術失敗。如子宮有兩個宮角,子宮體上有兩條圓韌帶,一側宮角向外延伸有輸卵管,而另一側宮角向外未見輸卵管,應診斷正常子宮合并單側輸卵管缺如。如該子宮僅有一個宮角,向外延伸只有一條輸卵管,子宮體上僅有一條圓韌帶,同時找不到另一個子宮,應是單角子宮、單側輸卵管合并另一側子宮及輸卵管缺如。確診為單側輸卵管缺如,僅需結扎正常側輸卵管。

2.單側輸卵管發(fā)育不全 在行絕育手術時,發(fā)現(xiàn)一側輸卵管正常,而另一側輸卵管細小、部分閉鎖或缺失,診斷為單側痕跡輸卵管。正常側輸卵管行結扎術,痕跡輸卵管應切除。

3.副輸卵管 在行絕育手術時,發(fā)現(xiàn)該輸卵管有一分支,主輸卵管及副輸卵管均有傘。結扎部位僅在分支處外側的主輸卵管段或副輸卵管段均可造成手術失敗。正確的結扎部位應在分支處內側主輸卵管段或將分支處外側主輸卵管和副輸卵管同時結扎。有時副輸卵管分支靠近宮角部,應同時結扎主、副輸卵管。

4.輸卵管副傘 在行腹部絕育術時,某段輸卵管向外有一小傘,結扎部位在副傘開口的外側輸卵管段,可造成手術失敗。正確的結扎部位應在副傘開口的內側輸卵管段。

5.單側輸卵管細長、狹窄 在行腹部絕育手術時,發(fā)現(xiàn)一側輸卵管正常,而另一側輸卵管細長、狹窄,應結扎正常側輸卵管,異常側行切除術,以防止輸卵管妊娠發(fā)生。

二、子宮發(fā)育異常

1.幼稚子宮 常有不同程度的子宮發(fā)育不良,合并子宮極度前屈或后屈,子宮頸相對較長、堅硬、頸管角度改變等。因此宮腔手術時,手術器械不易進入宮腔和宮頸管難以擴張等,強行和粗暴操作可以造成子宮、盆腹腔臟器損傷,也易發(fā)生出血、感染、流產(chǎn)不全,及將宮內節(jié)育器置于盆腹腔等并發(fā)癥。術前給予米非司酮、米索前列醇或卡前列甲酯酸等藥物,也可行宮頸阻滯麻醉,有利于宮頸擴張,便于宮腔手術操作。另外中期妊娠引產(chǎn)時可引起宮縮乏力、宮頸性難產(chǎn)及流產(chǎn)后出血等。宮縮乏力時用縮宮素加強宮縮,但應從低濃度、小滴數(shù)開始,有專人監(jiān)護,注意產(chǎn)程進展。宮頸性難產(chǎn)時,宮縮過強而與宮頸開大不同步,應及時用緩解宮縮的藥物,預防子宮破裂和宮頸陰道段裂傷伴穹隆裂傷。流產(chǎn)后常規(guī)給予縮宮素防止產(chǎn)后出血,并檢查軟產(chǎn)道有無損傷。

2.雙子宮 實質上為兩個獨立的單角子宮,每個子宮均發(fā)育欠佳而又偏向一方。右側子宮的左側壁、左側子宮的右側壁均較薄,在放、取宮內節(jié)育器、負壓吸引和鉗刮術等宮腔操作時,易于損傷此薄弱處,甚至引起盆腹腔臟器損傷,或將節(jié)育器置于盆腹腔內。雙子宮合并單宮頸、單陰道時,由于陰道、宮頸已融合而子宮未能融合,雙子宮的分叉處肌壁更為菲薄,手術時該處極易損傷。雙子宮一側子宮妊娠,人工流產(chǎn)術時易并發(fā)漏吸(流產(chǎn)失敗)、流產(chǎn)不全。做人工流產(chǎn)術前需仔細行婦科檢查,如發(fā)現(xiàn)子宮頸口偏向 3點或 9點處,而子宮卻偏向另一側,或術中未吸出妊娠囊,可借助 B超檢查協(xié)助診斷。雙子宮合并妊娠可在B超監(jiān)導下手術或采用藥物流產(chǎn)。雙子宮一側子宮妊娠常合并胎位異常,在中期妊娠引產(chǎn)時,應注意產(chǎn)程進展,必要時牽引胎兒糾正胎位或行碎胎術。另外,還應注意未妊娠子宮可部分阻塞產(chǎn)道,造成梗阻性難產(chǎn)。中期妊娠引產(chǎn)時可引起宮縮乏力及流產(chǎn)后出血等,處理同上。雙子宮婦女不宜放置宮內節(jié)育器。無論圓型、宮型、元宮型、T型、V型、7字型等宮內節(jié)育器均適宜有雙角的倒三角型的宮腔形態(tài),而不適宜雙子宮的兩個單角、狹長的宮腔形態(tài)。無支架、固定式的吉妮系列宮內節(jié)育器雖然不受宮腔形態(tài)的限制,但要將節(jié)育器頂端的尼龍小結垂直植入子宮底部而又不穿出子宮肌層較為困難。雙子宮婦女最好采用其它避孕方法。

3.雙角子宮 雙角子宮妊娠和雙子宮妊娠一樣,在做人工流產(chǎn)時易引起漏吸、流產(chǎn)不全、子宮損傷、盆腹腔臟器損傷、出血等并發(fā)癥。在中期妊娠引產(chǎn)時,除合并宮縮乏力及產(chǎn)后出血外,還可合并胎位異常,如忽略性橫位而導致難產(chǎn),為防止子宮破裂,需及時牽引胎兒糾正胎位或行碎胎術。雙角子宮婦女不適宜采用宮內節(jié)育器避孕。

4.單角子宮 單角子宮妊娠與雙子宮妊娠一樣,在做人工流產(chǎn)術時易引起流產(chǎn)不全、子宮損傷等并發(fā)癥。單角子宮婦女不適宜采用宮內節(jié)育器避孕。發(fā)現(xiàn)單角子宮,應警惕是否合并另一側殘角子宮。

5.殘角子宮 Ⅱ、Ⅲ型殘角子宮可以妊娠,但極為少見。殘角子宮無宮頸,無論采用手術還是藥物引流產(chǎn)方法終止妊娠均可導致失敗。另外,殘角子宮發(fā)育不全,妊娠難以持續(xù)到妊娠足月,常在妊娠中期即發(fā)生自發(fā)性子宮破裂,而引起急性腹痛伴腹腔出血、出血性休克,甚至危及生命。因此,遇到反復引流產(chǎn)失敗,而B超檢查發(fā)現(xiàn)在正常子宮的宮旁區(qū)有一孕囊,其周圍均有較厚的肌層包繞,有孕囊的宮腔與有宮頸的正常宮腔不相通,應警惕殘角子宮妊娠。高度可疑者,應及時剖腹探查,術中發(fā)現(xiàn)一側為單角子宮,另一側妊娠子宮無宮頸,可以確診。有時手術中難以與宮角妊娠鑒別,如見到突出的包塊在圓韌帶之外側為宮角妊娠,而突出的包塊在圓韌帶的內側為殘角子宮妊娠。一旦確診,應切除殘角子宮和該側輸卵管,僅做剖宮取胎加輸卵管結扎術會繼發(fā)痛經(jīng)、宮腔積血和子宮內膜異位癥。術前已確診為殘角子宮妊娠,禁用藥物流產(chǎn),以避免引流產(chǎn)失敗,誘發(fā)子宮破裂。

6.中隔子宮 中隔子宮婦女在做人工流產(chǎn)手術時易發(fā)生漏吸、流產(chǎn)不全和子宮損傷等并發(fā)癥。中隔子宮妊娠可采用藥物引流產(chǎn)或在 B超監(jiān)導下手術。中隔子宮婦女不宜放置宮內節(jié)育器避孕。

7.先天性宮頸狹窄 常合并宮頸過長、宮頸角度異常等,在做計劃生育宮腔手術時,宮頸難以擴張,手術器械不易進入宮腔,甚至造成手術失敗。術前給予米非司酮、米索前列醇或卡前列甲酯酸等藥物,也可行宮頸阻滯麻醉,以利于宮頸擴張,便于宮腔操作。中期引產(chǎn)可合并宮頸性難產(chǎn),處理同上。

三、陰道發(fā)育異常

1.陰道閉鎖 Ⅰ型及Ⅱ型陰道閉鎖矯治術而未切除子宮的婦女可以妊娠,如尚無子女,建議其繼續(xù)妊娠。要求終止妊娠者,其孕周≤7周,可以應用藥物流產(chǎn);而 ＞7周,則需根據(jù)孕囊大小及矯治術后陰道傷口愈合情況和局部情況決定是否藥物引流產(chǎn),或待中期妊娠行剖宮取胎術加絕育術。

2.陰道橫隔 陰道不全橫隔和陰道完全橫隔切開術后婦女要求終止妊娠建議藥物引流產(chǎn)。北京婦產(chǎn)醫(yī)院在未開展藥物流產(chǎn)前,在給陰道不全橫隔婦女做負壓吸宮術時,先用宮頸擴張器擴張橫隔,待可暴露宮頸后再行宮腔操作。陰道不全橫隔婦女在中期妊娠引產(chǎn),胎先露下降受橫隔影響時,可行橫隔切開術或行碎胎術。

3.陰道縱隔 陰道縱隔婦女妊娠后要求終止妊娠可行藥物引流產(chǎn)。做負壓吸宮術時,如暴露宮頸容易,手術操作不受影響。如遇暴露宮頸困難,可將陰道窺器順時針旋轉 90°,將窺器的上葉插入受術者左側陰道內,而將窺器的下葉插入右側陰道內,橫向擴張陰道,便于宮腔操作。陰道縱隔婦女行中期妊娠引產(chǎn)常不受影響。

4.陰道斜隔 陰道斜隔婦女矯治手術后妊娠在正常側子宮,無論負壓吸宮術、鉗刮術、藥物引流產(chǎn)均不受影響。而妊娠在斜隔側子宮,如無子女,建議繼續(xù)妊娠。如要求終止妊娠,孕周小可行藥物流產(chǎn),孕周大需根據(jù)孕囊及胎兒大小、矯治術傷口愈合及局部情況決定是否行藥物流產(chǎn),或待中期妊娠后行剖宮取胎加絕育術。陰道斜隔婦女不宜放置宮內節(jié)育器。

四、外陰發(fā)育異常

1.處女膜閉鎖 處女膜閉鎖婦女切開術后,施行放、取宮內節(jié)育器、負壓吸宮術、鉗刮術等宮腔操作均不受影響。中期妊娠引產(chǎn)時也不影響胎兒、胎盤娩出。

2.篩狀處女膜 篩狀處女膜婦女切開術后,施行放、取宮內節(jié)育器、負壓吸宮術、鉗刮術等宮腔操作均不受影響。中期妊娠引產(chǎn)時,也不影響胎兒、胎盤娩出。

3.異位肛門 異位肛門婦女矯治術后,未并發(fā)陰道狹窄者施行放、取宮內節(jié)育器、負壓吸宮術、鉗刮術等宮腔操作均不受影響。但中期妊娠引產(chǎn)需根據(jù)胎兒大小決定胎兒娩出時是否要保護會陰,避免產(chǎn)道損傷及原手術部位損傷。并發(fā)陰道狹窄者,處理見陰道閉鎖矯治術后。

4.尿道裂 尿道裂婦女矯治術后,施行放、取宮內節(jié)育器、負壓吸宮術、鉗刮術等宮腔操作均不受影響。但中期妊娠引產(chǎn)需根據(jù)胎兒大小決定胎兒娩出時是否要保護會陰,避免產(chǎn)道損傷及原手術部位損傷。

只要了解生殖器官分化、形成、發(fā)育的衍變過程的相關知識;熟悉掌握女性生殖器官發(fā)育異常的類型及其解剖特點;認真仔細地做婦科檢查,發(fā)現(xiàn)異常,借助輔助診斷技術及時明確診斷;了解該生殖器官發(fā)育異常對計劃生育手術的影響和危害;采用適合的術式和實施規(guī)范的手術操作,就會減少計劃生育手術并發(fā)癥的發(fā)生和降低并發(fā)癥的危害程度。

五、案例

例 1：篩狀處女膜 28歲,中學教師,14歲初潮,月經(jīng)周期7～10/28～30d,經(jīng)量中等,無痛經(jīng),末次月經(jīng)在 2周前。在區(qū)婦幼保健院做婚前檢查,診斷為“處女膜閉鎖”,轉本院會診。測身高 1.59cm,查雙乳房豐滿,外陰及大小陰唇發(fā)育正常,處女膜無孔。做腹部直腸雙合診檢查,子宮前位,正常大小,雙附件未見異常。B超檢查子宮正常大小,有宮腔及子宮內膜,雙卵巢正常大小,右側有突出卵巢表面、發(fā)育良好的卵泡。根據(jù)以上情況可判斷該婦女卵巢及子宮發(fā)育正常,但 14年來的經(jīng)血如何排出?建議月經(jīng)期復診。2周后復診時發(fā)現(xiàn)該婦女有月經(jīng),處女膜 2點及 10點方向距處女膜外緣約 0.7cm處各有一小孔,有血液自孔內流出,用最細的換藥探針探入孔內,后沿此兩小孔作“X”型處女膜切開術。

例 2：雙子宮合并單宮頸、單陰道 28歲,已婚,G3P2。停經(jīng) 50d,要求終止妊娠。第一胎足月陰道分娩、第二胎半年前剖宮產(chǎn)。婦科檢查：外陰、陰道發(fā)育正常,單個宮頸,輕度糜爛,腹部陰道雙合診檢查,子宮前位偏右側,孕 6周大小,左側可捫及一比拳頭略小的半囊半實性包塊。尿妊娠試驗陽性。診斷為“宮內早孕合并左附件畸胎瘤”。B超檢查提示：偏左側為宮內妊娠,有孕 50d大小的孕囊,內有胎芽及原始心血管搏動,子宮右側突出為實性包塊,“漿膜下肌瘤?”。當日做負壓吸引術,探宮腔深度達 13.5cm,無底感,再次操作探深度達14.5cm仍無底感,可疑子宮穿孔而停止操作。此時孕婦告知,第二胎孕 50d時要求終止妊娠,在某醫(yī)院手術時,醫(yī)師探宮腔深度達 17.5cm,診斷為“葫蘆狀子宮”,決定讓其繼續(xù)妊娠,孕 38周時行剖宮產(chǎn)術。根據(jù)以上病史,經(jīng)與受術者及家屬商量后決定開腹探查,證實為雙子宮,右側為正常子宮,左側子宮妊娠,單宮頸,在雙子宮分叉靠左側子宮下段處有一裂口,其周圍有網(wǎng)膜粘連。在腹部術者的指導下,由另一位醫(yī)師行陰道負壓吸引術,吸出孕囊及胎芽。腹部行子宮修補加雙側輸卵管結扎術。此例說明雙子宮合并單宮頸、單陰道,宮腔操作時極易在兩子宮分叉處損傷子宮。上次手術損傷后醫(yī)師未將實情向受術者和家屬交代,剖宮產(chǎn)時又未發(fā)現(xiàn)雙子宮,也未行絕育術,導致再次妊娠后手術又再次損傷子宮。另外,當B超報告單與內診檢查不一致時,應再次內診檢查或親自 B超檢查,有可能會發(fā)現(xiàn)異常而避免損傷。

例 3：雙子宮,一側妊娠子宮扭轉 某女因停經(jīng) 7個月急性下腹痛 10h,到本院時已處于休克狀態(tài)。家屬告知,該婦女停經(jīng) 40余天有早孕反應,4個多月感胎動,未進行過產(chǎn)前檢查,勞動時(鏟土裝車)感腹部劇痛,胎動消失,伴出汗、惡心、心悸等癥狀,到醫(yī)院時已不能回答問題。檢查貧血貌,測 BP 70/50mmHg,P 120次/min,體溫正常。腹部膨隆如足月妊娠,板狀,硬,胎位不清,未聞胎心。肛診觸不到宮頸,未見陰道有流血與流液。初診為“孕 7月,胎盤早剝、子宮卒中,失血性休克”。立即備皮、配血、留置尿管、輸液后直接送手術室搶救。反復插尿管失敗。開腹后發(fā)現(xiàn)為腹腔巨大腫塊,灰白色,考慮為“巨大的卵巢腫物”。由于包塊太大,無法取出,隨即切開小口,吸管吸出大量的血性羊水和血塊,又取出孕 7個月的死胎和已完全剝離的胎盤。進一步檢查發(fā)現(xiàn)為雙子宮,右側妊娠子宮扭轉 720°,左側子宮仍在盆腔內。正常子宮雙側有圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮頸韌帶固定子宮,不會發(fā)生扭轉。雙子宮實質上為兩個單子宮,每個子宮僅一側有以上韌帶,妊娠后子宮進入腹腔,游離度大,當人體向同一方向運動時,發(fā)生了扭轉。此例子宮扭轉 720°達 10h,導致胎兒死亡和子宮高度水腫。

例 4：雙子宮、雙宮頸、雙陰道 25歲,已婚,13歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期 5～6/30d,經(jīng)量中等,無痛經(jīng)。停經(jīng) 50d要求終止妊娠,查尿妊娠試驗陽性。婦科檢查放置陰道窺陰器時感陰道較窄,宮頸光,宮頸口偏向 3點處,腹部陰道雙合診檢查,子宮偏向受術者的右側,增大如孕 7周,左側可及實性包塊,可疑合并雙子宮。再檢查發(fā)現(xiàn)有陰道縱隔和另一側宮頸,宮頸口偏向 9點處。再次內診將食指插入左側陰道內,中指插入右側陰道內,兩指之間可摸到陰道縱隔,而兩指尖可同時觸及兩宮頸口。經(jīng)B超檢查提示為“雙子宮、右側子宮宮內妊娠,孕囊如孕50d大小。此例在婦科檢查中發(fā)現(xiàn)異常,應用輔助診斷方法得以確診。采用藥物流產(chǎn),順利終止妊娠。

例 5：殘角子宮妊娠 某女因停經(jīng) 2個月,在外院兩次行人工流產(chǎn)失敗,轉至本院。婦科檢查外陰陰道未見異常,宮頸光,子宮前位稍偏右側,增大如孕 8周,雙附件未見異常。尿妊娠試驗陽性。B超檢查提示：從宮頸延伸向上的子宮偏左側,稍大,但宮腔內無孕囊,在該子宮的右側有妊娠囊如孕 8周大小,內有胎芽和原始心血管博動,孕囊周圍均有較厚的肌層包繞。兩宮腔不相通。高度懷疑殘角子宮妊娠。開腹探查發(fā)現(xiàn)左側為單角子宮,右側妊娠子宮無宮頸,宮角向外有附件,得以確診。由于患者不同意切除子宮,在紗布保護下,切開子宮,吸出孕囊、胚胎及蛻膜組織,縫合肌壁,并結扎該側輸卵管。術后 6個月開始出現(xiàn)痛經(jīng),漸進性加重,在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“宮腔積血”,擬切除殘角子宮。經(jīng)討論認為,該婦女雖然術前無痛經(jīng),但此次妊娠后,殘角子宮宮腔增大,內膜發(fā)育好轉,因此出現(xiàn)周期性的子宮內膜剝脫,經(jīng)血潴留導致宮腔積血,故同意該院的處理方案。

例 6：先天性宮頸狹窄 學生,18歲。停經(jīng) 2個月,有性生活史,自測尿妊娠試驗陽性,由母親陪同,要求終止妊娠。檢查外陰陰道發(fā)育正常,宮頸小而長,子宮極度前傾前屈,增大如孕 9周大小,尿妊娠試驗陽性。B超提示：宮內妊娠 10周,有胎芽、胎心。門診手術中發(fā)現(xiàn)宮頸管狹長、角度異常,難以將探針探入宮腔內,遂行藥物流產(chǎn)。早晚分別給予米非司酮 50mg、25mg共 2天,第 3天術前頓服米索前列醇 0.4mg,2h后再做負壓吸引術,宮頸口易于擴張,順利吸出孕囊和胚胎。