淺談加強醫(yī)院病案信息管理的意義

林金玲

病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，是醫(yī)務工作者集體智慧的結晶，是臨床科研工作的資料，是考核醫(yī)務人員業(yè)績和評價醫(yī)院管理工作的依據，醫(yī)院每天都不斷產生出大量病案、處方，這些病案、處方從一個方面反映了醫(yī)院工作質量的好壞，規(guī)范、制度化的病案資料管理，保障了病案資料的真實性，保證了醫(yī)院病案工作良好的運行狀態(tài)，從而跨入新的管理層次。

病歷檔案是患者在就醫(yī)過程中，醫(yī)務工作者集體智慧的結晶，是臨床科研工作的資料;是考核醫(yī)務人員業(yè)績和評價醫(yī)院管理工作的依據;是醫(yī)院管理的重要信息源之一;也是提供法律依據的第一手資料［1］。它是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間所形成的全部醫(yī)療檔案，包括各種診治文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等資料。隨著我國法制建設的不斷完善，病案管理也逐步走上法制化管理的軌道。病案是一旦管理不善，就會影響醫(yī)院的工作。為此，我院狠抓了病案管理，落實了規(guī)章制度，提高了病案工作的組織水平，現將管理方法及體會總結如下。

1 充分認識病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現代醫(yī)院正常運轉的工作基礎，隨著國家《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向學術型、經營型、社會服務型轉變。

2 強化病案的管理力度

增強法律意識?，F代的病案是一種重要的舉證依據，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據材料被法院所采用。所以，要加強法律法規(guī)的學習，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的警覺性和責任感［2］。

3 強化病案資料的回收

強化病案回收的重要性，提高醫(yī)護人員的責任心，建立科學的病案回收流程并實行崗位責任制。病區(qū)內實行質控護士、質控醫(yī)生共同負責查閱審核病案，保證病案資料的完整性，從而提高病案的質量。每日由病案室工作人員到病區(qū)回收3 d前的病案資料，并與責任護士做好交接手續(xù)。

4 借閱病案

病案資料一旦入庫保存，無論任何人任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。我院制定了一系列適合本院的借閱制度:醫(yī)院相關醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員)借閱必須以胸牌為標識，其他醫(yī)護人員必須經醫(yī)務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案攜帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務科出具書面認可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管，病案資料借閱時間一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

5 復印病案

病案既是醫(yī)療教學、科研的基礎資料，亦是確定醫(yī)療費報銷的基本憑證，更是司法部門和解決醫(yī)療事故的重要依據。病案復印是貫徹患者知情的一項重要措施，也是防范和妥善處理醫(yī)療糾紛的一項保證。復印病案資料的申請人必須經過嚴格的審核，一般申請人可分為以下三種:申請人為患者本人，必須出示有效身份證明［3］;申請人為患者親屬，必須出據申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關系證明材料;申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。經過多年的實際操作，病案管理制度與流程的嚴格執(zhí)行，我院取得了良好的實際效果。規(guī)范、制度化的病案資料管理，避免了病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現了它的社會價值與法律價值。

綜上所述，可見病案管理在醫(yī)院管理中起著舉足輕重的作用，是不可替代的。作為病案管理人員，在新形勢下更要求加強學習，更新觀念，更新知識，學會運用現代化病案管理技術及高超的病案管理手段，及時提供醫(yī)學信息，為領導科學決策，為醫(yī)院管理工作做出應有的貢獻。充分認識病案信息管理的作用。

［1］申鐵軍.新時期對醫(yī)院病案管理的要求與對策.中國現代藥物應用，2009，3(11)，212-213.

［2］申萍，等.我院病案質量存在的問題與對策.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010 ，21(2)，11-13.

［3］王海寧，等.加強病案書寫質量管理 防范醫(yī)療糾紛，中國健康月刊:學術版 ，2010，29(2):67-69.