凝血酶原時(shí)間測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化及在抗凝治療和肝病中的應(yīng)用

遲玉麗 薛鵬

凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定是Quick 1935年創(chuàng)立的一種外源性凝血系統(tǒng)的過(guò)篩試驗(yàn)［1］，可綜合反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的血漿水平，是監(jiān)測(cè)口服抗凝藥最常用的方法。由于PT檢測(cè)受多種因素干擾，因此測(cè)定方法的規(guī)范化已勢(shì)在必行，現(xiàn)作一簡(jiǎn)述。

1 試劑的規(guī)格化

PT測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化，首先是試劑的規(guī)格化。PT試劑凝血活酶，是人腦、兔腦、牛肺、胎盤(pán)等組織提取物，其中以人腦提取物最敏感。PT試劑標(biāo)準(zhǔn)化有兩條途徑:①用同一種凝血活酶并規(guī)定統(tǒng)一的操作方法;②各地使用自制凝血活酶用一種參比試劑校正［2］。1977年WHO提供了第一批人腦凝血活酶作為國(guó)際參考試劑(IRP)，此后IRP被原級(jí)試劑，編號(hào)BCT/253和次級(jí)試劑，編號(hào)RBT/79和OBT/79所取代［3］。2001年WHO提出以人腦凝血活酶67/40作為標(biāo)準(zhǔn)品，定ISI為1.0，即凝血活酶試劑共同的敏感指標(biāo)是通過(guò)自制試劑與67/40標(biāo)準(zhǔn)品比較所得的校正值，稱為國(guó)際敏感度指數(shù)(ISI)，ISI愈低，精密度愈高［4］。因此廠家對(duì)每批凝血活酶制品均應(yīng)標(biāo)出ISI，以便計(jì)算INR。

2 檢測(cè)方法和材料的規(guī)范化

2.1 血標(biāo)本①用硅化或塑料注射器抽靜脈血，注入有蓋塑料試管，避免溶血，或使用真空采血系統(tǒng);②9份血液加入1份109 mmol/l枸櫞酸鈉抗凝劑;③標(biāo)本以2500 g離心30 min，使之成為乏血小板血漿;④標(biāo)本宜在2 h之內(nèi)測(cè)定，時(shí)間過(guò)久V因子可能在室溫中消失，Ⅶ因子可能在冷的條件下活化［5，6］，脂血也可使Ⅶ因子活化［7］，同時(shí)干擾以光學(xué)法為原理的凝血儀的結(jié)果，此時(shí)可改用手工法或電子機(jī)械式凝血儀測(cè)定［4］。

2.2 質(zhì)量控制 試驗(yàn)前應(yīng)分析正常和異常質(zhì)控血漿，記錄結(jié)果并計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，繪制質(zhì)控圖。正常質(zhì)控血漿結(jié)果應(yīng)落在控制線以內(nèi)，CV可在5%～10%之間。反之應(yīng)檢查試劑、質(zhì)控血漿及儀器，然后發(fā)出報(bào)告。

2.3 參考曲線 全自動(dòng)血凝儀可自動(dòng)作出定標(biāo)曲線和有關(guān)稀釋。手工操作應(yīng)制備擴(kuò)展參考曲線和工作參考曲線。當(dāng)試劑批號(hào)、參考血漿及儀器改變時(shí)應(yīng)重建曲線［6］。

2.4 參考值 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所用儀器、試劑、采血方法及抗凝劑測(cè)定本室的參考值范圍。試劑批號(hào)、儀器、標(biāo)本采集更換時(shí)應(yīng)重新建立。每年應(yīng)測(cè)定一次參考值，將結(jié)果打印在每一張報(bào)告單上。

3 報(bào)告方式的標(biāo)準(zhǔn)化及影響因素

長(zhǎng)期以來(lái)PT報(bào)告方式多樣化:①直接報(bào)告時(shí)間(秒);②百分活動(dòng)度;③比率(PTR);④PT指數(shù)。為此，WHO于1985年提出了標(biāo)準(zhǔn)化的PT報(bào)告方式，命名為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)［3］。用公式表示:INR=PTRISI?？梢?jiàn)試劑ISI值對(duì)INR有很大影響，隨著ISI值增加，INR呈指數(shù)升高，變異系數(shù)也隨著升高。其次儀器與儀器之間、儀器測(cè)定與手工測(cè)定，結(jié)果也不同［3］。因此用INR表達(dá)PT結(jié)果時(shí)，應(yīng)盡可能使用ISI值接近1.0的試劑，避免不準(zhǔn)確因素。

4 PT測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化在臨床中的應(yīng)用

華法令類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可與其產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗作用，妨礙維生素K的利用，從而抑制肝臟合成維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，達(dá)到間接抗凝的作用。因此監(jiān)測(cè)患者的PT可用來(lái)調(diào)整抗凝藥劑量［1］。一般認(rèn)為口服抗凝藥過(guò)程中使PT維持在正常對(duì)照組(12±1)s的1.5～2.0倍，使PTR維持在1.5～2.0為佳［8］。但最近第3屆美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)協(xié)議會(huì)議認(rèn)為:PTR不再是監(jiān)測(cè)華法令治療安全或可接受的參數(shù)，建議使用INR。INR將確保在全國(guó)和各試驗(yàn)室間測(cè)得結(jié)果有可比性，消除PTR指導(dǎo)抗凝用藥所產(chǎn)生的偏差。并推薦在深靜脈血栓形成、肺梗死、心肌梗死、組織型心瓣膜置換術(shù)、瓣膜型心臟病和心房纖顫患者，最佳抗凝強(qiáng)度是INR為2.0～3.0，RTR在1.3～1.5為宜。在心源性血管栓塞和機(jī)械性心瓣膜置換術(shù)患者，要求INR在2.5～3.5，RTR在1.5～2.0之間為最佳選擇，此時(shí)用藥劑量是安全、合理的［8］。

INR適用于抗凝治療的患者，但對(duì)肝臟疾病患者，PT檢測(cè)結(jié)果用秒表示為宜，而不是INR。這是由于口服抗凝劑引起PT延長(zhǎng)的機(jī)制和肝臟疾病引起PT延長(zhǎng)的機(jī)制略有不同，因而INR不能準(zhǔn)確反映肝臟疾病引起的PT延長(zhǎng)［9］，這是INR的局限性。

［1］叢玉隆，王淑娟.今日臨床檢驗(yàn).中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997:124-133.

［2］Poller L.Oral anticogulant treatment.In:Koepke JA.eds.Laborato-ry hematology.Churchill:London，1984:721-732.

［3］程烽，朱忠勇.凝血酶原時(shí)間測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化及在抗凝治療中應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18(2):111

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［5］陳寶梁，谷小林，彭明婷，等.我國(guó)凝血酶原時(shí)間測(cè)定情況的調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18(2):78

［6］滕飛鵬，楊明清.凝血因子活性測(cè)定的規(guī)范化問(wèn)題.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2001，16(5):314

［7］Silveira A.Activation of coagulation factotrⅦ during alimentary Lipemia.Arterioscler Throm，1994，14(1):60

［8］王鴻利.防栓和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的參考意見(jiàn).中華血液學(xué)雜志，1995，16(9):498

［9］郭瑋，繆怡，徐雪亮.診斷和監(jiān)測(cè)肝損傷的檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)要求.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2001，16(5):317.