嬰幼兒急性下呼吸道感染臨床X線診斷

史煒東

江蘇省無錫市職業(yè)病防治醫(yī)院映山河兒童醫(yī)院放射科，江蘇 無錫 214000

急性下呼吸道感染（AIRTI），是指肺和支氣管急性炎癥。

1 病原

以往認(rèn)為6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒肺炎由于母傳病毒抗體的影響，細(xì)菌性肺炎占重要位置。近年在一組389例小嬰兒肺炎中，明確病毒病原者133例（34.2%），細(xì)菌病原41例（10.1%），未明病原215例，除87例可疑細(xì)菌感染外，其他病例仍以病毒感染可能為大。本組以腺病毒3，7型為主，11型次之。國外嬰幼兒肺炎以合胞病毒為第一病因，在我國則以腺病毒為首位。

在一組7例支原體肺炎中，6/7同時(shí)伴有病毒感染，其中4例腺病毒。

毛細(xì)支氣管炎，國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)均以合胞病毒為第一病因，但腺病毒與之相近，其中11型腺病毒為毛細(xì)支氣管炎第二位致病因。在一組嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎中，無一例與細(xì)菌性病原有關(guān)。

上述41例細(xì)菌性病原，經(jīng)血，胸水，心血，肺組織分離培養(yǎng)，無一例肺炎球菌肺炎。

2 臨床表現(xiàn)

經(jīng)病毒學(xué)證實(shí)的100例腺病毒肺炎，男62例，女33例，最小2月，最大14歲，龔氏報(bào)告發(fā)病年齡以6月—3歲多見。另一組38例；1月12例，2月12例，3月6例，5月3例，男女為27：11。毛細(xì)支氣管梗阻型發(fā)病年齡更偏小。過去認(rèn)為支原體肺炎多見于學(xué)齡兒童及青年人，6個(gè)月以內(nèi)很少見，近年血清學(xué)檢測證實(shí)嬰幼兒支原體肺炎者不少見。

嬰幼兒腺病毒肺炎起病急驟，稽留熱或不規(guī)則高熱，四肢發(fā)冷，明顯萎靡嗜睡等精神癥狀和肺部實(shí)變體征。3，7型發(fā)熱39℃以上者占81%，有明顯中毒癥狀，熱程平均14天。亦有小嬰兒腺病毒肺炎表現(xiàn)為輕中度發(fā)熱，熱程短，無肺部實(shí)變體征?；虮憩F(xiàn)咳嗽有痰、口周發(fā)青、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、肺部中小啰音等。嬰幼兒腺病毒肺炎的癥狀可因地區(qū)和年齡而不同。一般說11型及3，7型腺病毒引起的肺炎癥狀無明顯差異。但7型則明顯重于3型以及11型。

急性下呼吸道合胞病毒感染多見于6個(gè)月左右嬰兒，開始表現(xiàn)為流涕鼻塞、發(fā)熱咳嗽，2—5天后咳嗽氣促加重，常伴喘鳴，發(fā)熱大多數(shù)＜38.5℃，肺部啰音出現(xiàn)較早，消失較晚，消化道癥狀亦不多見。

7例支原體肺炎均為急性發(fā)病，病程0.5—1月2例，2月2例，3月3例，均有發(fā)熱咳嗽，初起高熱，7—20天后轉(zhuǎn)間歇低熱，1例陣咳、余為單咳，兩肺可聞散在濕啰音，3例有腹瀉嘔吐等癥狀。白細(xì)胞在9000—12900之間。1例中性74%，余在40—50%之間。冷凝集在發(fā)病第1—2周升高，具有1∶64以上的滴度。恢復(fù)期血清代謝抑制抗體滴度上升至1∶40以上。

毛細(xì)支氣管炎是小嬰兒常見的下呼吸道感染，起病急進(jìn)展快。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡小于2歲；2菲特異性上感后出現(xiàn)喘憋和發(fā)作性喘憋加重；3呼吸心率加快，三凹征明顯，肺部聞及喘鳴音或中細(xì)濕啰音；4出現(xiàn)急性期胸部X線征（見后）。

細(xì)菌性肺炎，張氏等報(bào)告為減少細(xì)菌性病原的漏診，采用多次血、胸水、死后心血和肺組織培養(yǎng)，要求患兒入院后，來用抗生素治療前抽血培養(yǎng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A、有細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)：(1)明顯感染中毒癥狀、貧血、皮疹、出血點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大、化膿灶等敗血癥表現(xiàn)。(2)白細(xì)胞2萬/mm2，中性粒細(xì)胞＞70%或核轉(zhuǎn)移。(3)白細(xì)胞堿性磷酸酶＞60%，績分值＞160。(4)抗生素療效與所培養(yǎng)細(xì)菌敏感試驗(yàn)一致。具兩條者改患細(xì)菌感染可能。B、肯定細(xì)菌病原。B項(xiàng)加A項(xiàng)(1)或(2)可確診細(xì)菌性肺炎?？梢杉?xì)菌性肺炎：前述致病力弱的細(xì)菌一次血培養(yǎng)陽性，加細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)。

3 X線診斷

基本X線征：嬰幼兒病毒性肺炎有以下共同征象。1）間質(zhì)性肺炎，由于支氣管壁和肺間質(zhì)浸潤，細(xì)胞水腫滲出、葉內(nèi)間隔增厚，發(fā)生網(wǎng)狀或線狀密度增高，氣管內(nèi)充氣可見平行線影和環(huán)形影。線網(wǎng)影也可能是肺炎后血管的充血。而血管的線網(wǎng)影或環(huán)形影總是沿著他們的正常走向而出現(xiàn)。2）肺門周圍密度增高，如肺水腫樣表現(xiàn)，發(fā)展迅速，并可見胸膜滲液。3）類似支氣管肺炎模樣，呈廣泛散在的結(jié)節(jié)甚至粟粒形密度增高，大多對稱分布二側(cè)肺野。4）肺門腺的腫大。間質(zhì)性肺炎的診斷通常要結(jié)合臨床癥狀或觀察到如肺門腺腫大，胸膜改變等。對于一歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)生細(xì)小密度增高的X線征，尤其是對小葉和間質(zhì)實(shí)變的解釋，較之成人更為困難。就放射學(xué)表現(xiàn)來說，各種病毒性肺炎互相類似，不易鑒別。

大葉性肺炎：由于肺泡換氣減少，而致對比度增強(qiáng)，表現(xiàn)為肺葉廣泛實(shí)變，膿氣胸。肺膿腫占50%。

支氣管肺炎，呈散在分布細(xì)小密度增高影，局限于肺小葉，合并有廣泛增強(qiáng)的血管影。某些區(qū)域由于廣泛滲出，出現(xiàn)小支氣管輪廓征。

腺病毒肺炎X線表現(xiàn)，早期為肺紋理增粗，呈支氣管周圍炎癥改變。隨著病程進(jìn)展，肺野出現(xiàn)小片狀或大片融合影，以左右兩下肺野兼有多見。133例腺病毒肺炎94%為小片影及支氣管周圍炎改變。個(gè)別病兒可有少量的水自行吸收，另38例小嬰兒肺炎中31例為小片陰影，3例支氣管周圍炎，3例大片陰影，1例為灶性肺不張。

11型腺病毒肺炎31例在病程3—10天進(jìn)行X線檢查，1例表現(xiàn)支周炎，余30例肺內(nèi)均有大小不等的片狀陰影，有的融合成大病灶狀。位于左下及兩下者約2/5，7例有肺氣腫，3例有肺不張或肺含氣不良，輕者陰影在1—2周左右吸收，重者則在3周以上才逐漸吸收。

3、7型腺病毒肺炎100例胸部X線組合征象為：1）毛細(xì)支氣管梗阻型，表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)，肺氣腫或小結(jié)節(jié)陰影同時(shí)存在。2）小葉型，可同時(shí)伴有肺紋理粗重和小結(jié)節(jié)影。3）假大葉型，表現(xiàn)大葉或大病灶影，亦可同時(shí)有肺紋理粗重和小結(jié)節(jié)、小葉型。

157例次組合征象與病程對照，假大葉、大灶陰影86.7%，在發(fā)病6天病情進(jìn)入極期后出現(xiàn)，但有6例在發(fā)病3-5天，病情未進(jìn)入極期時(shí)已出現(xiàn)大片融合影。說明該X線癥并非都在病灶極期出現(xiàn)。小葉型82.2%是在病情極期見到，毛細(xì)支氣管梗阻型63.9%表現(xiàn)為肺紋理粗重、肺氣腫、細(xì)葉灶影。上兩型有13例在病情早期出現(xiàn)該X線征后，經(jīng)23例次復(fù)查均未出現(xiàn)融合成大灶或假大葉陰影的動(dòng)態(tài)變化。說明肺紋理粗重、細(xì)小灶影亦非僅是早期X線表現(xiàn)。故以上各X線征不能解釋為病程不同階段的表現(xiàn)。

一組支原體肺炎，16例胸片8例胸透X線征為肺門影增重，中內(nèi)帶紋理粗，19例有單側(cè)片狀影，雙側(cè)者多在中下肺野，此外尚有毛細(xì)支氣管炎型和大葉肺炎型。胸部并發(fā)癥有胸膜炎、胸腔積液、肺不張等。病變好轉(zhuǎn)一般在2—4周。另一組7例，內(nèi)5例為右下片狀影，1例為雙側(cè)散在斑片影，另一例為中心向外擴(kuò)展的楔狀影。

嬰幼兒合胞病毒下呼吸道感染36例都有肺紋理間點(diǎn)狀陰影、間質(zhì)炎變、支周炎、肺紋理增粗模糊等。另36例表現(xiàn)為：1）肺紋理增粗。2）肺氣腫。3）小點(diǎn)片狀影。4）大片陰影者只5.3%。胸片正常表現(xiàn)34%。

嬰幼兒或小嬰兒毛細(xì)支氣管炎急性期胸部X線征，有支氣管周圍炎、肺紋理增粗、肺實(shí)變、肺不張等表現(xiàn)。特別有明顯的肺氣腫，但大部分可無陽性表現(xiàn)。

4 結(jié)果

AIRTI以腺病毒為主，其次為呼吸道合胞病毒，支原體和細(xì)菌感染等。病毒及支原體引起的炎性浸潤，肺泡或間質(zhì)水腫滲出，支氣管壁增厚，形成平行條紋、網(wǎng)影、結(jié)節(jié)等病變增高，出現(xiàn)葉、支、小葉分布的實(shí)變和支周炎征象。毛細(xì)支氣管炎引起上皮脫屑性壞死，粘膜水腫，炎性浸潤和粘液分泌增多，產(chǎn)生末梢阻塞，形成支氣管炎、支周炎和肺氣腫，甚至肺實(shí)變，但以并發(fā)肺氣腫為多見。這與腺病毒肺炎的毛細(xì)支氣管梗阻型較難區(qū)別。

除細(xì)菌感染外，腺病毒各型、合胞病毒，支原體肺炎等共同X線表現(xiàn)，可以歸納為以下類型，(1)毛細(xì)支氣管炎型，肺紋理粗重，肺氣腫、小結(jié)節(jié)影（間點(diǎn)影）同時(shí)存在。(2)支氣管周圍炎型，具有上型表現(xiàn)，合并有支氣管輪廓征和環(huán)影征。(3)小葉型，伴有肺紋理粗重、小結(jié)節(jié)影。(4)大葉型（假大葉型）可同時(shí)有小結(jié)節(jié)，小葉型表現(xiàn)。以上各型X線征可混合存在，如出現(xiàn)胸膜積液、肺不張等，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)予以鑒別。

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