直腸癌術(shù)后尿潴留的臨床分析及處理

陳劍斌 呂 東

1.四川省樂(lè)至縣中醫(yī)院外科，四川 樂(lè)至 641500；2.四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 德陽(yáng) 618000

目前直腸癌發(fā)生率越來(lái)越高，隨著技術(shù)及手術(shù)設(shè)備的不斷提高，直腸癌的腸漏、狹窄的并發(fā)癥逐漸減少，但尿潴留這并發(fā)癥發(fā)生率一直較高，值得探討。。本文就我院近些年直腸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生情況及處理分析如下。

1 臨床資料

2004年8月－2009年8月89例直腸癌患者，Dixon手術(shù)的57例，Miles手術(shù)的32例，男性71例，女性28例，年齡45-73歲，平均年齡62歲。

2 結(jié)果

89例患者中，行Dixon手術(shù)的57例患者出現(xiàn)尿潴留為12例，Miles手術(shù)的32例患者出現(xiàn)尿潴留為6例，兩種術(shù)式術(shù)后尿潴留發(fā)生率相近，無(wú)明顯差異。18例患者經(jīng)治療后16例恢復(fù)自主排尿，其中3例行膀胱造瘺后經(jīng)訓(xùn)練膀胱及神經(jīng)修復(fù)，夾閉膀胱造瘺管能自行排尿，遂拔出造瘺管，最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間約6月，2例6月后仍不能自行排尿，因身體較差行永久膀胱造瘺。

3 討論

3.1 膀胱的神經(jīng)支配及活動(dòng)生理：腹主動(dòng)脈叢向下延續(xù)的骶前神經(jīng)，向下發(fā)出左右腹下神經(jīng)，行經(jīng)第3骶椎高度，與盆內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感節(jié)后纖維共同組成盆叢支配膀胱。膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配。副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體位于脊髓第2-4骶段，行走于盆神經(jīng)中，在膀胱壁內(nèi)換元后，節(jié)后纖維分布到逼尿肌和內(nèi)括約肌，盆神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿，激活逼尿肌的膽堿能M受體，使逼尿肌收縮。盆神經(jīng)中也含感覺(jué)纖維，感受膀胱壁被牽拉的程度。除盆神經(jīng)外，陰部神經(jīng)支配膀胱外括約肌。陰部神經(jīng)為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，故膀胱外括約肌的運(yùn)動(dòng)可隨意控制，支配膀胱的交感神經(jīng)起自腰段脊髓，經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)膀胱。所以在行直腸癌根治術(shù)時(shí)，特別是行雙側(cè)淋巴清掃時(shí)交易損傷膀胱的神經(jīng)叢。

3.2 直腸癌術(shù)后發(fā)生尿潴留原因分析

直腸癌患者術(shù)后發(fā)生排尿困難與多種因素有關(guān)，因而應(yīng)從多方面探尋[1]。分析其原因可能為：

3.2.1 盆腔神經(jīng)損傷 盆腔副交感神經(jīng)系排尿的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并有傳導(dǎo)排尿沖動(dòng)的感覺(jué)纖維及傳導(dǎo)膀胱膨脹感覺(jué)的功能，興奮時(shí)可使逼尿肌收縮、膀胱頸松弛，發(fā)生排尿動(dòng)作，盆腔神經(jīng)損傷后上述排尿機(jī)制遭到破壞，就會(huì)引起排尿功能障礙，出現(xiàn)尿潴留或尿失禁。如果支配逼尿肌神經(jīng)受損傷而支配尿道外擴(kuò)約肌的陰部神經(jīng)相對(duì)完整，就會(huì)引起逼尿肌和尿道外擴(kuò)約肌的力量不平衡，導(dǎo)致排尿困難。

3.2.2 膀胱移位 直腸切除術(shù)后特別是Miles術(shù)后膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面向后移位，傾倒向骶骨前凹，使尿道球部和前列腺的成角增大，使平臥的患者在膀胱排空時(shí)需要克服更大的阻力，引起排尿困難，這是造成直腸癌術(shù)后排尿困難的重要因素之一[2]。即是在站立位充盈的膀胱仍將發(fā)生結(jié)構(gòu)性后移及下墜。女性患者由于存在陰道及子宮的支持，膀胱移位不明顯，尿潴留的發(fā)生率較低。

3.2.3 前列腺增生癥 直腸癌患者大多年紀(jì)較大，男性常有不同程度的前列腺增生，有些患者術(shù)前已有排尿困難病史，而術(shù)后由于膀胱位置的改變，肌肉或神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致逼尿肌收縮無(wú)力以及后尿道創(chuàng)傷引起水腫均可使原來(lái)較隱匿的排尿困難顯示出來(lái)，尿路梗阻加重，引起尿潴留。

3.2.4 體位及傷口疼痛等原因 術(shù)后體位不適及腹部切口疼痛影響腹壓，肛提肌切除后排尿時(shí)喪失了盆底肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)也是引起尿潴留的原因之一。

4 預(yù)防及處理

4.1 預(yù)防

術(shù)前訓(xùn)練臥床排尿；手術(shù)方式盡量選擇直腸系膜全切除術(shù)，低位乙狀結(jié)腸直腸吻合；手術(shù)操作仔細(xì)，減少盆腔神經(jīng)損傷；術(shù)后一般保留尿管5—8天，拔前訓(xùn)練膀胱功能，對(duì)于老年男性可拔尿管之前2—3天口服α—受體阻止劑，如可多華、哈樂(lè)等，部分前列腺增生較重患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；另外報(bào)道在拔尿管前采用300ml生理鹽水加溫至38-40℃，快速膀胱灌注，拔出尿管后立即讓患者排尿，對(duì)降低術(shù)后尿潴留取得一定療效[3]。經(jīng)上述方法患者反復(fù)安放尿管后仍排尿困難者需要膀胱穿刺造瘺，可減少尿路感染，并且可長(zhǎng)時(shí)間鍛煉膀胱功能，部分患者需要結(jié)合康復(fù)理療。手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)可降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

4.2 處理

（1）一般治療，如果是因?yàn)轶w位或傷口疼痛引起，可讓患者站立排尿，予以止痛藥等，解除患者憂慮，熱敷下腹部，輕輕按摩膀胱區(qū)。（2）口服藥物治療：如術(shù)前就發(fā)現(xiàn)患者排尿不好，存在前列腺增生，可術(shù)后α—受體阻止劑2-3天，訓(xùn)練膀胱功能后拔尿管。（3）手術(shù)治療，對(duì)于部分前列腺增生較重患者，口服藥物效果不佳者，可保留尿管待手術(shù)恢復(fù)一段時(shí)間行前列腺汽化電切術(shù)或等離子電切術(shù)；在本組研究中，有2例患者因身體較差，不能耐受再次手術(shù)，行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。（4）康復(fù)治療，一些報(bào)道中藥加針灸治療對(duì)尿潴留有一定療效[4]。

[1] Havenga K，Enker W E.Autonomic nerve preserving total mesorectal excision[J].Surg Clin North Am 2002，82：1009－1018.

[2] Enker WE，Havenga K，Polyak T，etal.Abdomino perineal resecion via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer[J].World J Surg，1997，21：715－720.

[3] 孔永霞，黃俊玲，丁杰.直腸癌切除術(shù)后尿潴留的預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)藥論壇，2006，16：91.

[4] 何建新，朱文明.直腸癌Miles術(shù)后尿潴留的治療觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，7：615.