同側(cè)遲發(fā)硬膜外、下血腫致二次腦疝的救治體會(huì)

翟延青

山西省翼城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 翼城 043500

1 病歷摘要

患者石某，男，43歲，成批傷員，主因爆震傷致使頭·胸及下肢外傷3小時(shí)入院，傷后神志清楚，表現(xiàn)為呼吸困難和創(chuàng)傷失血性休克癥狀，給予糾正休克，胸腔閉式引流術(shù)等綜合治療，臨床癥狀緩解，入院后6小時(shí)病人出現(xiàn)煩躁，神志仍清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，考慮休克未完全糾正，在補(bǔ)充液體同時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，入院后8小時(shí)病人出現(xiàn)神志不清，觀察雙側(cè)瞳孔不等大，在快速應(yīng)用脫水藥物同時(shí)，快速術(shù)前準(zhǔn)備，急查頭顱CT，顯示右側(cè)顳頂巨大硬膜外血腫，綠色通道進(jìn)入手術(shù)室急診行去骨瓣硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中可見右顳骨直徑約3cm環(huán)狀骨折，硬膜外90ml血腫。清除后徹底止血，腦搏動(dòng)良好，硬膜凹陷，外觀顏色正常，骨窗四周懸吊，回復(fù)皮瓣，硬膜外置引流管負(fù)壓引流，術(shù)畢觀察病人右側(cè)瞳孔回縮，仍較左側(cè)大，右＞左3cm∶2cm，意識(shí)淺昏迷，帶氣管插管回房。入出手術(shù)室3小時(shí)。繼續(xù)ICU搶救治療，術(shù)后2小時(shí)觀察病人意識(shí)加深，瞳孔較術(shù)后擴(kuò)大，檢查引流通暢，骨窗張力明顯高，快速靜點(diǎn)20%甘露醇250ml，意識(shí)進(jìn)行性加深，瞳孔散大邊緣，呼吸深慢，床旁緊急開放皮瓣，剪開硬膜，硬膜下大量血腫，流出20ml左右，病人癥狀明顯改善，瞳孔很快回縮，意識(shí)恢復(fù)術(shù)后狀態(tài)，二次進(jìn)手術(shù)室清除血腫，血腫約100ml，術(shù)后意識(shí)漸恢復(fù)，術(shù)后3天清醒。

2 討論

2.1 對(duì)于成批傷員的救治，重點(diǎn)系統(tǒng)檢查，嚴(yán)密病情觀察，生命體征支持是主要的救治措施。

2.2 本病例符合硬膜外血腫診斷，昏迷-清醒-昏迷典型臨床表現(xiàn)，CT證實(shí)，對(duì)于腦疝病人，及時(shí)快速解除壓迫因素，綠色通道作用在危重患者急救方面尤為重要，對(duì)病人預(yù)后起到關(guān)鍵作用。

2.3 在遲發(fā)血腫觀察發(fā)現(xiàn)方面，密切觀察生命體征，特別是意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓等變化，尤其是在多發(fā)和復(fù)合傷患者方面，特別是成批患者尤為重要，本次病人經(jīng)過(guò)多科聯(lián)合會(huì)診，重點(diǎn)把關(guān)，對(duì)復(fù)合傷或具有潛在生命體征不平穩(wěn)傾向的病人全部進(jìn)ICU進(jìn)行觀察救治，實(shí)行一對(duì)一醫(yī)護(hù)患者救治模式，病人安全得到保障，兩次腦疝的發(fā)現(xiàn)與及時(shí)處理，此救治模式的優(yōu)勢(shì)得以很好體現(xiàn)。

2.4 正確判斷，及時(shí)有效處置。二次腦疝出現(xiàn)時(shí)，尤其在同側(cè)，首先判斷占位和水腫，水腫給脫水藥能夠緩解癥狀，本病例應(yīng)用后沒(méi)有改善暫排除水腫；對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫應(yīng)該對(duì)側(cè)瞳孔變化；硬膜外不考慮殘余血腫主要是引流通暢，引流為負(fù)壓吸引，根據(jù)此種情況判斷硬膜下血腫可能性大，及時(shí)釋放壓力是關(guān)鍵，床旁處置與診斷相符。超早期腦疝因素解除是病人預(yù)后的關(guān)鍵，本例病人盡管二次腦疝，但因及時(shí)采取有效措施，病人轉(zhuǎn)危為安，效果明顯。