高低鈉序貫透析在血液凈化中的護(hù)理體會(huì)

陳小華 鄧伯勛

1.湖南省邵陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)血液凈化中心，湖南 邵陽(yáng) 422000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心，湖南 長(zhǎng)沙 410078

提高透析療效，改善慢性腎衰維持性血液透析病人生活質(zhì)量，是國(guó)內(nèi)外血液凈化界研究的熱點(diǎn)課題，本文報(bào)告我院研究高低鈉序貫透析技術(shù)在維持性血液透析1400例次臨床護(hù)理體會(huì)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 20例病人均來(lái)自本院血液凈化中心，系CRF，HD患者，年齡14～74年，平均48.8±1.2月，采用德國(guó)費(fèi)松尤斯4008S型電腦透析機(jī)，NaHCO3透析液，CA170高效透析器，每周透析2次/人，每次4.5小時(shí)，血流速度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化調(diào)整為：患者體重（Kg）×4(倍)=血液速度（ml/min）。

1.2 方法 根據(jù)患者脫水量大小和個(gè)體差異，選擇不同的高低鈉序貫透析方式：①高鈉呈指數(shù)式下降；②高鈉呈梯度式下降；③高低鈉交替，間隔1小時(shí)，以上3種透析方式工作者在HD最后1小時(shí)改為正常鈉透析，Na+變化在130～160mmol/L之間，且在高鈉透析時(shí)增加除水量，低鈉透析時(shí)減少除水量，可以保持血壓持續(xù)穩(wěn)定，根據(jù)患者對(duì)脫水時(shí)間先后的耐受情況，選擇與其對(duì)應(yīng)的高低鈉方式與時(shí)間，往往能切合患者個(gè)體透析需要。

1.3 結(jié)果 臨床觀察表明，透析后BUN清除率平均高達(dá)84.64%，Scr清除率達(dá)66.66%，比普通透析的BUN、Scr清除率的60%和50%分別提高24.64%和16.66%，脫水量在3-7Kg，未見(jiàn)惡心嘔吐，肌肉痙攣等失衡綜合征，患者在透析中和透析間期，自我感覺(jué)良好，食欲增加，乏力感消失，由于增強(qiáng)了患者對(duì)超濾脫水的耐受性，可以放寬患者對(duì)攝取水分和鹽的限制，故患者攝取的營(yíng)養(yǎng)和能量也自然隨之增多，生活質(zhì)量得以提高，部分患者參加社會(huì)工作已堅(jiān)持一年。

2 討論

血液透析的目的之一是超濾脫水，雖有時(shí)脫水使體重減少，但細(xì)胞內(nèi)和組織間隙水分增多，因此導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如失衡綜合征和肺水腫，高低鈉序貫透析是防止透析后水進(jìn)入腔隙和細(xì)胞內(nèi)的有效措施。

細(xì)胞膜亦為半透膜，除蛋白質(zhì)不能通過(guò)外，多數(shù)無(wú)機(jī)離子亦不能通過(guò)。由于晶體滲透壓遠(yuǎn)大于膠體滲透壓，且為決定細(xì)胞內(nèi)外液平衡的主要因素。血透時(shí)由于脫水后血液濃縮，血漿膠體滲透壓變化較小，但晶體滲透壓可通過(guò)高低鈉透析的改變，因此可人為導(dǎo)引水的運(yùn)動(dòng)[1]。低鈉透析細(xì)胞內(nèi)液增多，而高鈉透析細(xì)胞內(nèi)液減少。通過(guò)臨床觀察，我們比較使用高鈉透析三種方式：①高鈉呈指數(shù)式下降和②高鈉呈梯度式下降，可以防止低血壓及失衡綜合征的發(fā)生，但易并發(fā)口渴，透析間期有體重增加較快等副作用。該法適用于以丟失鈉鹽為特征的腎疾病，常見(jiàn)疾病有慢性腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊性病、先天性多囊腎等。上述疾病損害腎小管上皮細(xì)胞，使腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)不敏感，腎小管重吸收能力差，導(dǎo)致濾過(guò)鈉與回收鈉之間的球管失衡，因此尿中丟失鈉，本法可通過(guò)高鈉透析予以補(bǔ)鈉[2]。③高低鈉交替，間隔1小時(shí)（高鈉時(shí)Na+濃度為160mmol/L，低鈉時(shí)Na+濃度為130mmol/L），此法具有前兩種方式之優(yōu)點(diǎn)，又避免口渴，適合需要大量超濾脫水的患者，并發(fā)癥少見(jiàn)。由于透析液滲透壓隨高低鈉濃度改變，故引起患者血漿滲透壓改變，使水分進(jìn)出細(xì)胞過(guò)程得以連續(xù)進(jìn)行，而將細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物排入血漿，血漿與透析液之間物質(zhì)交換使得代謝廢物排出體外，從而改善患者機(jī)體微循環(huán)和細(xì)胞代謝，整體機(jī)能得到加強(qiáng)，生活質(zhì)量明顯改善。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 通過(guò)高低鈉序貫透析 我們?cè)谂R床上觀察到病人的癥狀明顯改善，生活質(zhì)量得到了提高，即透析后的疲乏感明顯減輕或消失，精神和身體感覺(jué)有明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加；皮膚蒼白消失，促進(jìn)了毛發(fā)的生長(zhǎng)；皮膚的汗腺和脂腺分泌增加，皮膚變光滑；減小了透析中低血壓的發(fā)生；心絞痛發(fā)作次數(shù)減小或消失；視力障礙得到改善，故而高低鈉序貫透析有一定的推廣作用。

3.2 在臨床透析護(hù)理時(shí)要注意 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作保證足夠的血流量，維持血管通路的通暢和固定，熟練掌握機(jī)器的正規(guī)操作，避免技術(shù)性并發(fā)癥的出現(xiàn)，認(rèn)真監(jiān)測(cè)病人的病情變化及機(jī)器的各種故障，及時(shí)分析比較，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好處理，加強(qiáng)巡視，保證病人順利完成每一次血液透析。每半小時(shí)監(jiān)測(cè)BP.P.R一次，尤其是血壓的變化，必要時(shí)可10min到15min監(jiān)測(cè)一次，防止低血壓休克.高血壓的發(fā)生，保持出人量平衡，隨時(shí)控制和調(diào)節(jié)鈉離子濃度，并詳細(xì)做好記錄，在HD最后一小時(shí)改為正常鈉透析。高鈉和低鈉透析要交替進(jìn)行，當(dāng)血壓下降時(shí)，采用高鈉透析，并適當(dāng)降低透析溫度0.5-1.0℃，當(dāng)血壓升高時(shí)，采用低鈉透析，并適當(dāng)提高透析溫度0.5-1.0℃，并根據(jù)不同病人對(duì)脫水后耐受情況，選擇與其相對(duì)應(yīng)的高低鈉方式和時(shí)間，并做好記錄，以備下次透析時(shí)參考。注意病人體溫的變化，做好保暖，必要時(shí)可提高室溫。同時(shí)根據(jù)不同病人的心理狀態(tài)采取不同的心理護(hù)理，給予安慰.宣教.疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒。護(hù)士在操作中應(yīng)熟練靈活，沉著冷靜處理問(wèn)題，給病人以安全信賴(lài)感，消除病人及家屬的思想顧慮。使病人的生活質(zhì)量明顯提高，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：124.

[2] 葉任高.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：145.