硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)400例體會

王紅雷

江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214194

電視腹腔鏡手術(shù)自1987年開展至今，麻醉多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，選用硬膜外麻醉的報(bào)道甚少。我院自2001年6月至2008年6月，在硬膜外麻醉下成功行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡稱Lc）400例，本文就這一手術(shù)的麻醉總結(jié)如下。

1 資料和方法

本組共400例，男160例，女240例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ。所有病例均取T8-9或T9-10硬膜外穿刺置管，成功后注入1.3%利多卡因0.25%丁卡因混合液，使硬麻平面固定于T4-L1之間，切皮前分次靜脈注射杜冷丁70mg，異丙嗪25mgIV，使患者入睡，部分未入睡者可適量追加氯胺酮或異丙酚。充氣過程中如出現(xiàn)血壓驟降，心動過緩者，及時(shí)應(yīng)用適量升壓藥和阿托品糾正，麻醉效果不滿意或呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者，則改全麻下完成手術(shù)。術(shù)中所有病例麻醉起效后即開始面罩持續(xù)吸氧，術(shù)中常規(guī)行NBP HR SPO2 ECG監(jiān)測。

2 結(jié)果

所有病例均在硬麻下完成手術(shù)，術(shù)中麻醉效果良好。術(shù)中血壓、心率較術(shù)前都呈不同程度降低，出現(xiàn)低血壓（SBP＜12KPa＝心動過緩（HR＜60bpm＝者，經(jīng)應(yīng)用適量升壓藥和阿托品，都能較快恢復(fù)，術(shù)畢10min內(nèi)呼之即應(yīng)者占92%（368/400），其余有12例因充氣時(shí)嚴(yán)重不適加用較大量的氯胺酮和異丙酚，10例因手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中反復(fù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，另10例年齡較大，對杜冷丁、異丙嗪敏感，術(shù)畢所有病例均無切口痛，術(shù)后疼痛輕。所有病例術(shù)中經(jīng)吸氧SPO2均能維持在95%以上，術(shù)后無一例麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 農(nóng)村基層醫(yī)院所面對的患者絕大多數(shù)參加農(nóng)保，手術(shù)后報(bào)銷的金額有限，為了在醫(yī)療市場的激烈競爭中獲得優(yōu)勢，除了提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量外，尚需降低醫(yī)療費(fèi)用，譬如實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)。我院Lc實(shí)行限價(jià)收費(fèi)，通過比較，氣管內(nèi)插管全身麻醉比硬膜外麻醉貴800元左右。鑒于以上事實(shí)，在保證病員安全的前提下，若無特殊禁忌癥，我們采用硬膜外麻醉以降低麻醉費(fèi)用。

3.2 只要病例選擇適當(dāng)，硬膜外麻醉可作為Lc常用麻醉方法，比較適合于一些心肺功能良好（ASA分級Ⅰ～Ⅱ級），體態(tài)勻稱，體重較輕的青壯年患者，具有操作簡便麻醉效果好成本低等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)用時(shí)需注意麻醉平面一定要足夠，一般要求達(dá)到T4-L1，且肌松效果要好[1]。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，保持呼吸道通暢，使SPO2維持在95%以上，以保證患者的充分氧合，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，術(shù)前準(zhǔn)備好升壓藥物和阿托品。切忌手術(shù)時(shí)間過長，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)難度大的手術(shù)，應(yīng)及時(shí)更換麻醉，防止因手術(shù)時(shí)間過長而發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥。術(shù)前嚴(yán)格禁食，防止術(shù)中嘔吐，術(shù)前可口服H2受體阻滯劑以減輕胃酸酸度。

3.3 有文獻(xiàn)報(bào)道全麻下術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟纫鸬膽?yīng)激反應(yīng)較大[2]，也有人認(rèn)為硬膜外阻滯全身干擾和應(yīng)激反應(yīng)較輕，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少[3]。國內(nèi)外研究均證實(shí)硬膜外麻醉在降低Lc病人應(yīng)激反應(yīng)方面比全麻更為有效。本組中無嚴(yán)重低血壓發(fā)生，可能是因?yàn)榧訌?qiáng)了麻醉前容量的補(bǔ)充。少數(shù)病員有肩背部牽涉痛，經(jīng)靜脈應(yīng)用適量輔助藥，對生命體征無影響又能使病人鎮(zhèn)靜入睡、有效緩解牽涉痛，提高麻醉效果。

3.4 綜上所述，硬膜外麻醉用于Lc，既能保證患者安靜，無痛及良好的肌松效果，且無低氧血癥發(fā)生。與全麻比較，有血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)小，麻醉費(fèi)低廉，不增加術(shù)后住院日等優(yōu)點(diǎn)。特別適用于農(nóng)村基層醫(yī)院，為眾多醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋病人施行此項(xiàng)手術(shù)提供了一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的麻醉方法。

[1]李士通．內(nèi)鏡手術(shù)麻醉[J]．現(xiàn)代麻醉學(xué)，2003，1366．

[2]徐世元，侯景利，許平，等．異丙酚-芬太尼麻醉下婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)患者腦葡萄糖與氧代謝的變化[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2005，25：811－813．

[3]王振華．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：922－923．