手術(shù)治療延頸交界區(qū)神經(jīng)鞘瘤18例臨床分析

王 彬

中國人民武裝警察部隊(duì)上海市總隊(duì)醫(yī)院，上海 201102

解剖學(xué)上將“延頸交界”定義為以第一頸神經(jīng)最上根絲為界，約相當(dāng)于枕骨大孔水平[1]。神經(jīng)鞘瘤(又稱施旺細(xì)胞瘤)是一種少見的良性腫瘤，起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞，其中約有25%～45%發(fā)生于頭頸部[2]，尤其是頸部及延頸交界區(qū)，并極易與頸淋巴結(jié)核、頸動(dòng)脈體瘤和轉(zhuǎn)移癌相混淆。神經(jīng)鞘瘤屬良性病變，手術(shù)切除后有較好的神經(jīng)癥狀改善，但腫瘤多發(fā)、啞鈴狀及與椎動(dòng)脈的關(guān)系，使其手術(shù)治療復(fù)雜化。我科2003年1月～2007年12月手術(shù)治療延頸交界處神經(jīng)鞘瘤18例，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本科2003年1月～2007年12月行手術(shù)切除并經(jīng)病理確診的延頸交界處神經(jīng)鞘瘤18例，其中男11例，女7例，年齡19～61歲，平均33歲。病程6個(gè)月～11年，平均5.5年。術(shù)前均行B超及CT檢查，其中B超診斷符合率為72.2%，CT診斷符合率為77.8%。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要有：根痛6例，其中4例為后頸部單側(cè)或雙側(cè)疼痛，2例為右上肢放射性疼痛，疼痛晝夜規(guī)律不明顯。運(yùn)動(dòng)障礙14例，其中1例表現(xiàn)為四肢肌張力增高，其余表現(xiàn)為肢體肌力減退。5例出現(xiàn)明顯的肌萎縮，其中2例脊膜瘤病人出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌萎縮，1例毛細(xì)胞型膠質(zhì)瘤病人出現(xiàn)右側(cè)手骨間肌萎縮，2例神經(jīng)鞘瘤病人出現(xiàn)病側(cè)上、下肢肌肉萎縮。

1.3 手術(shù)方法

本組行經(jīng)后正中入路13例，遠(yuǎn)外側(cè)入路5例。病人俯臥位或側(cè)俯臥位，后正中入路者皮膚切口為枕外粗隆至C4或C3棘突水平。根據(jù)腫瘤的位置和大小決定枕骨大孔后緣及寰椎后弓骨質(zhì)的咬除程度，對(duì)偏向一側(cè)的腫瘤應(yīng)注意盡量減少對(duì)側(cè)椎板骨質(zhì)的咬除。對(duì)位于延髓前方或前側(cè)方的腫瘤行遠(yuǎn)外側(cè)入路。術(shù)后病人均以頸圍固定3～6個(gè)月，其中3例行骨科CCD內(nèi)固定。

2 結(jié)果

18例延頸交界處神經(jīng)鞘瘤經(jīng)手術(shù)治療后，全切除14例，次全切除3例，部分切除1例。本組術(shù)后死亡1例，一次性切除神經(jīng)鞘瘤，術(shù)中大量出血，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫而死亡。此外，出院時(shí)無變化2例，好轉(zhuǎn)及痊愈15例。15例術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，隨訪率73.3%，均無復(fù)發(fā)，2例手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)治療3個(gè)月后完全恢復(fù)。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤(neurilemmoma)是一種起源于神經(jīng)鞘膜施旺細(xì)胞的良性腫瘤，又稱施旺細(xì)胞瘤。病理分類根據(jù)瘤細(xì)胞的排列結(jié)構(gòu)方式分為兩型：(1)Antoni A型(致密型)；(2)Antoni B型(疏松型)。上述兩型常在同一腫瘤中同時(shí)存在，相互延續(xù)，交接處常較突然，一般來說，瘤體較小的以Antoni A型為主。一般來說，神經(jīng)鞘瘤具有如下特點(diǎn)：生長緩慢，發(fā)生于軟組織者多表現(xiàn)為單個(gè)圓形或卵圓形腫物，偶有分葉狀，邊界清楚，質(zhì)地硬韌。腫瘤長大發(fā)生黏液性變，則柔軟似囊腫。偶有多發(fā)腫塊型，多發(fā)的神經(jīng)鞘瘤既可排列成串珠狀，又可分別位于不同的解剖部位，腫塊可沿神經(jīng)干左右活動(dòng)，上下活動(dòng)差。神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在任何年齡，常見于20～50歲，無性別差異，多見于頭頸部，尤其是頸部，據(jù)報(bào)道延頸交界區(qū)神經(jīng)鞘瘤占脊髓神經(jīng)鞘瘤的5%，占頸部脊髓神經(jīng)鞘瘤的18%。延頸交界區(qū)神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較其他節(jié)段椎管神經(jīng)鞘瘤更大，尤其位于脊髓前方者，如果牽拉過度或影響脊髓的主要供血?jiǎng)用}，術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難和心血管功能障礙，導(dǎo)致預(yù)后不良。

目前，手術(shù)治療是神經(jīng)鞘瘤的首選方法，手術(shù)原則是盡可能保留神經(jīng)干，完整剝離腫瘤。手術(shù)進(jìn)路應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位，侵犯范圍、病理類型選擇術(shù)式。后正中入路是椎管內(nèi)腫瘤最常用的手術(shù)入路，能夠切除髓內(nèi)以及脊髓后方、側(cè)方和前外側(cè)的腫瘤[3]。但對(duì)于延頸交界處神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)方式可選擇后正中入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路和前方入路。前方入路用于切除脊髓前方的腫瘤，由于視野小、位置深，手術(shù)難度大，國內(nèi)尚無用于臨床的文獻(xiàn)報(bào)道；遠(yuǎn)外側(cè)入路的難度在于對(duì)硬膜外椎動(dòng)脈和硬膜內(nèi)小腦后下動(dòng)脈分支的保護(hù)，切開硬脊膜后常遇到C1、C2神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)，如果腫瘤向小腦延髓池外側(cè)生長，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)后組腦神經(jīng)的保護(hù)，以免術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難，及頸部肌肉萎縮[4]。根據(jù)分析遠(yuǎn)外側(cè)入路可成功切除脊髓前方和前外方腫瘤，不必牽拉或僅輕微牽拉脊髓，術(shù)后反應(yīng)輕。本組臨床研究分析，13例行經(jīng)后正中入路，5例行遠(yuǎn)外側(cè)入路，出院時(shí)無變化2例，好轉(zhuǎn)及痊愈15例，隨訪3個(gè)月至2年，均無復(fù)發(fā)，從而說明手術(shù)方式是治療延頸交界神經(jīng)鞘瘤一種有效方法。

[1]朱長庚.神經(jīng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：486.

[2]邵志平.頸部神經(jīng)鞘瘤16例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(20)：2075.

[3]彭澤峰，楊治權(quán)，姜維喜，等.延頸交界處腫瘤的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(9)：402-403.

[4]杜延澤，張建偉，朱華年.頸部神經(jīng)鞘瘤85例臨床分析.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2005，26(2)：68-69.