早產(chǎn)極低出生體重兒外周中心靜脈置管與體重增長的研究

譚維玉 楊紅葉 李柳青 楊蘇萍 潘 瑩

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021

早產(chǎn)極低出生體重兒，吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，消化功能弱，無法依靠自身從外界獲得足夠營養(yǎng)，缺乏維持生命的基礎(chǔ)，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)是一個(gè)實(shí)用的解決早產(chǎn)極低出生體重兒能量供應(yīng)的方案，可以維持早產(chǎn)極低出生體重兒生命活動及保證生長發(fā)育的需求，使早產(chǎn)極低出生體重兒盡快度過體重下降期，體重增長快，接近宮內(nèi)增長水平，在臨床中已得到肯定。PICC置管已廣泛應(yīng)用于新生兒臨床，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：PICC置管的早產(chǎn)極低出生體重兒，在共同輸靜脈營養(yǎng)液期間，其體重比靜脈留置針的早產(chǎn)極低出生體重兒體重增長快，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，報(bào)告如下。

1 臨床資料

20例正常早產(chǎn)極低出生體重兒，男12例，女8例，胎齡28+4～34+2w，出生體重1.1～1.499kg，出生時(shí)無并發(fā)癥，由于生活能力低下，生后及時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步治療。

2 方法

早產(chǎn)兒體重分為4個(gè)級別：＜1000g為超低出生體重兒，1000g～1499g為極低出生體重兒，1500g～1999g及2000g～2499g為早產(chǎn)低出生體重兒。超低出生體重兒出生率低，極低出生體重兒體重增長慢，輸靜脈營養(yǎng)液時(shí)間長，研究對象為：早產(chǎn)極低出生體重兒（出生體重1000g～1499g）20例，隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組為出生日齡開始使用PICC置管輸靜脈營養(yǎng)液的正常早產(chǎn)極低出生體重兒10例，對照組為相應(yīng)出生日齡使用靜脈留置針輸靜脈營養(yǎng)液的正常早產(chǎn)極低出生體重兒10例，根據(jù)患兒日齡、體重，每天從靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)液至其中1組或2組同時(shí)停止輸靜脈營養(yǎng)液止，即共同輸靜脈營養(yǎng)液期間，每天早上同一時(shí)間在喂奶及輸液前裸體稱體重，觀察兩組患兒在共同輸靜脈營養(yǎng)液期間平均每天體重增長的差異。

3 效果

經(jīng)SPSS13.O軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組平均每天體重增長47.82±4.04g，對照組平均每天體重增長24.78±5.32g，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，t=10.913，P＜0.01（P=2.29E-9），差異據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的提高，早產(chǎn)極低出生體重兒出生率有所增加，國內(nèi)報(bào)導(dǎo)死亡率達(dá)63%～74%，國外資料報(bào)導(dǎo)為33%～70%不等，胎齡愈小、體重越低，死亡率越高，隨著NICU的建立，新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及醫(yī)護(hù)條件的日益完善，死亡率有明顯下降，為3%～15%不等[1]。如何提高早產(chǎn)極低出生體重兒的存活率及生活質(zhì)量，逐漸成為新生兒科研究的熱點(diǎn)問題。PICC于1986年開始應(yīng)用于臨床，具有操作簡單、安全、穿刺成功率高，可由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士單獨(dú)完成，節(jié)省時(shí)間和人力，不需要局麻、縫針、不限制患兒臂部活動，痛苦時(shí)間短，易于護(hù)理，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長，能夠安全輸注高濃度或刺激性藥物，保護(hù)患兒血管，減輕患兒痛苦等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，為患兒提供了一條無痛性輸液通道[4]，是一種全新的中心靜脈置管技術(shù)，在早產(chǎn)極低出生體重兒中的應(yīng)用已是十分成熟的技術(shù)，與普通外周靜脈留置針比較，其優(yōu)勢和安全性已得到廣泛研究及認(rèn)同[5]。早產(chǎn)極低出生體重兒的母乳含有較多的蛋白質(zhì)、必需氨基酸、能量、礦物質(zhì)、微量元素、IgG、溶菌酶、巨噬細(xì)胞等，往往可使早產(chǎn)極低出生體重兒在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至出生體重，提高免疫力，防治感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量等有著重要臨床意義。提倡早期、小計(jì)量母乳喂養(yǎng)，具有吸吮能力的早產(chǎn)極低出生體重兒，可從口喂，吸吮力較弱者，需要管飼法喂養(yǎng)[1-6-7]。用無孔乳頭進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮或微量鼓勵性喂養(yǎng)，促使早產(chǎn)兒胃腸道的發(fā)育和功能成熟，胃腸道激素的分泌增加，促進(jìn)腸蠕動，減少潴留，減少生理性體重下降的幅度，縮短恢復(fù)出生體重的時(shí)間，對早產(chǎn)極低出生體重兒的體重增長有明顯的促進(jìn)作用[8-11]。制作一個(gè)溫暖、柔軟、舒適、安全的鳥巢，使早產(chǎn)極低出生體重兒增加安全、舒適感，減少驚跳，增加進(jìn)奶量，促進(jìn)體重增長，使早產(chǎn)極低出生體重兒生理性體重下降減少，縮短體重恢復(fù)時(shí)間，提高早產(chǎn)極低出生體重兒存活率和生命質(zhì)量，對臨床護(hù)理質(zhì)量的提高起到事半功信的作用[12-13]。鳥巢制作簡單、實(shí)用，已在新生兒臨床中廣泛應(yīng)用。撫觸有利于早產(chǎn)極低出生體重兒的生長發(fā)育，攝奶量增加，睡眠延長，使生長激素的分泌達(dá)到最佳水平，生理性體重下降減少，縮短其體重恢復(fù)的時(shí)間，使其安全感增加，從而有助于加快早產(chǎn)極低出生體重兒體重增長，提高抗病能力，促進(jìn)身心健康，已在臨床中廣泛應(yīng)用[14-15]。PICC不影響患兒喂養(yǎng)、鳥巢式護(hù)理、撫觸，又避免了反復(fù)淺靜脈穿刺后給患者帶來的痛苦及不良影響，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

早產(chǎn)極低出生體重兒靜脈營養(yǎng)液往往在24h內(nèi)均勻輸入，PICC置管留置時(shí)間較長，直到患兒停止輸液才拔管，避免反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激，而靜脈留置針留置時(shí)間短，需反復(fù)穿刺才能保持靜脈通暢。早產(chǎn)極低出生體重兒由于發(fā)育未成熟，其血管發(fā)育也未成熟，其外周血管比較細(xì)，血管壁彈力比較差，通透性比較大，且月齡越小，情況就越差，靜脈應(yīng)用留置針就越困難，壽命越短，靜脈留置針雖然可留置72h，但由于患兒血管因素，往往不到72h就滲出，縮短了靜脈留置針的壽命，重打的幾率更高，疼痛刺激增加。早產(chǎn)極低出生體重兒出生后即具有感受疼痛的能力[16]。在研究證實(shí)新生兒感知的疼痛比嬰兒和成人更彌漫、強(qiáng)烈和持久[17]。在美國，患兒的疼痛是除體溫、脈搏、呼吸及血壓以外，護(hù)理人員每天要觀察的第5個(gè)生命體征。疼痛對早產(chǎn)極低出生體重兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)極低出生體重兒，可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響[16]，疼痛刺激引起近期影響有：代謝增加，心血管機(jī)能不穩(wěn)定，灌注減少，呼吸及免疫改變，代謝耗氧增加[18]，引起遠(yuǎn)期影響有：發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久創(chuàng)傷，以及情感紊亂[19]。尤其對于早產(chǎn)極低出生體重兒，其應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)會發(fā)生改變，嚴(yán)重影響腦的發(fā)育[20-21]。疼痛刺激可引起患兒煩躁不安、哭鬧、心率加快、呼吸加快、血氧飽和度下降，從口呼出的水蒸氣增多，水分丟失增多、患兒啼哭、手舞足動，不顯性失水可增加30%，哭鬧也是影響體重增長的因素[22]。

環(huán)境溫度對早產(chǎn)極低出生體重兒的能量消耗影響較大，在中性環(huán)境中早產(chǎn)極低出生體重兒的基礎(chǔ)代謝較低。暖箱能保持恒定的溫度、濕度，維持中性溫度，可根據(jù)患兒胎齡、出生日齡、體重調(diào)節(jié)所需溫度，胎齡越小，對環(huán)境溫度要求越高。箱內(nèi)濕度不按同體重要求，維持在55%～80%之間，體重越低，要求濕度越大，以減少不顯性失水，必要時(shí)可作暖箱內(nèi)霧化[23]。新加坡醫(yī)院對出生3d內(nèi)的早產(chǎn)極低出生體重兒環(huán)境管理[24]要求濕度維持在90%，認(rèn)為可以減少不顯性失水和熱量的蒸發(fā)。有研究表明：濕度和保暖密切相關(guān)，濕度增高，皮膚和呼吸的水分揮發(fā)也減少，因水分蒸發(fā)而帶走的熱量減少，從而降低早產(chǎn)極低出生體重兒對環(huán)境溫度的要求，利于體溫的維持，同時(shí)還彌補(bǔ)了出生初期攝入不足，不致因脫水而體重過分降低，美國Gayord等[25]：認(rèn)為出生4d內(nèi)提高環(huán)境濕度可減少患兒對液體的需要，對電解質(zhì)平衡、尿液增加、體重維持均有利。徐小平等研究[26]：環(huán)境濕度提高達(dá)90%以上，對出生3d內(nèi)的孕期＜37w，體重＜2000g的早產(chǎn)兒在保證其一定營養(yǎng)、熱量的基礎(chǔ)上，可降低早產(chǎn)兒生理性體重下降的程度，縮短早產(chǎn)兒體重恢復(fù)的時(shí)間及住院周期。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，已有暖箱濕度至100%時(shí)對早產(chǎn)極低出生體重兒體重影響的研究報(bào)導(dǎo)，有專用的保持暖箱濕度恒定的加濕器，國內(nèi)無此設(shè)備，但有使?jié)穸冗_(dá)90%以上的加濕器。早產(chǎn)極低出生體重兒發(fā)育不成熟，尤其是由于皮膚角質(zhì)層發(fā)育不成熟，水分容易從皮膚蒸發(fā)，不顯性失水量非常大。當(dāng)反復(fù)置患兒于輻射臺進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，輻射熱下不顯性失水可增加80%～100%[1]：。本人在冬季測量，病室溫度為28℃，病室濕度為48%，置輻射臺暴露5′，濕度降至42%，10′濕度降至37%，15′濕度降至35%，30′以上濕度降至30%。早產(chǎn)極低出生體重兒皮膚薄嫩，當(dāng)液體外滲，撕貼膜，拔針時(shí)很容易損傷皮膚，操作時(shí)動作要輕柔，緩慢。給早產(chǎn)極低出生體重兒撥針、按壓、重打、試通管，在患兒靜脈顯露時(shí)，最快也要10′左右，但在臨床工作中，早產(chǎn)極低出生體重兒每天輸靜脈營養(yǎng)液，找到可打的靜脈并不是太容易，尤其是中、后期，往往需更長時(shí)間，甚至達(dá)30′以上，而輻射熱下濕度低，明顯增加了不顯性失水量。另外，早產(chǎn)極低出生體重兒體溫中樞發(fā)育不成熟，基礎(chǔ)代謝低，體表面積相對大，散熱機(jī)會增大，適應(yīng)外界環(huán)境能力低，易隨環(huán)境溫度的高低而左右其體溫。從暖箱抱患兒到輻射臺重打靜脈，雖然已用包被包裹患兒，但包被溫度低于暖箱溫度，造成散熱增加，同時(shí)輻射臺保暖條件下通過對流、蒸發(fā)、散失熱量可觀，氧耗較高，且患兒體表得到熱分布不均勻，它發(fā)出的熱聚焦集中在安置患兒局部區(qū)域內(nèi)。PICC置管患兒，穿刺時(shí)只暴露穿刺側(cè)肢體，置管過程時(shí)間短，不顯性失水量丟失少，穿刺成功后置暖箱中保持恒定溫度、濕度，減少不顯性失水的丟失。

在胎齡25w時(shí)，開始對燈光有反應(yīng)[27-28]，靜脈穿刺時(shí)，需開大燈，早產(chǎn)極低出生體重兒暴露于過多光照伴隨著代謝速度加快，造成體重不增[29]。循環(huán)光有助于早產(chǎn)極低出生體重兒產(chǎn)生有益的睡眠模式及體重的增加[30]。反復(fù)靜脈穿刺時(shí)打破了循環(huán)光的規(guī)律。在強(qiáng)光刺激下，可造成早產(chǎn)極低出生體重兒生理和行為學(xué)的改變，加劇早產(chǎn)極低出生體重兒的不安定性，強(qiáng)光作為應(yīng)激源導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，引起應(yīng)激性激素分泌增加，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，易發(fā)生呼吸暫停，心跳呼吸頻率加快，耗氧量增加，體重增長不理想。早產(chǎn)極低出生體重兒暖箱上加蓋棉罩，可以遮暗，營造一個(gè)類似子宮內(nèi)的環(huán)境，減少光刺激，能使早產(chǎn)極低出生體重兒的激惹性減弱，緊張行為減少，運(yùn)動節(jié)律增強(qiáng)，減少能量的消耗[31]。PICC置管患兒可避免反復(fù)穿刺時(shí)強(qiáng)光刺激，減少能量消耗。

PICC置管患兒，避免反復(fù)靜脈穿刺所造成的疼痛刺激、光刺激，保持良好的睡眠。早產(chǎn)極低出生體重兒不僅需要合理的營養(yǎng)，更需要充足的睡眠，以促進(jìn)他們健康發(fā)育，實(shí)驗(yàn)證明去同步睡眠期間，腦組織內(nèi)蛋白質(zhì)合成率最高，這樣對早產(chǎn)極低出生體重兒的中樞神經(jīng)發(fā)育有著重要意義，早產(chǎn)極低出生體重兒應(yīng)極早養(yǎng)成睡一覺醒睡眠節(jié)律更好，PICC置管患兒便于養(yǎng)成睡一覺醒睡眠，睡眠有助于生長激素的分泌[32]。反復(fù)靜脈穿刺，疼痛和光刺激，打攪和改變患兒睡眠狀態(tài)，心率加快，周圍血管收縮，氧氣供應(yīng)處于低下狀態(tài)，生長激素水平降低，分泌的時(shí)間縮短，導(dǎo)致體重增長減慢[33]。

感染是威脅早產(chǎn)極低出生體重兒預(yù)后及生存質(zhì)量的主要問題之一[34-35]，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)早產(chǎn)極低出生體重兒感染病死率可達(dá)20%～30%，是早期死亡的主要原因。由于早產(chǎn)極低出生體重兒發(fā)育不成熟，免疫功能低下，極易合并感染，使死亡率增加。反復(fù)靜脈穿刺，患兒身體上留下多個(gè)穿刺針眼，早產(chǎn)極低出生體重兒因非特異性和特異性免疫功能低下，血清中IgG水平低，細(xì)菌容易從穿刺針眼進(jìn)入血液導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，國外報(bào)導(dǎo)早產(chǎn)極低出生體重兒敗血癥的發(fā)病率和病死率居高，我國為12%～20.5%[36]。即使未發(fā)生感染，局部組織的修復(fù)要消耗一定的能量。如發(fā)生感染，輕者局部組織紅腫，其修復(fù)需要一定時(shí)間，消耗一定能量。如感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，患兒出現(xiàn)精神食欲欠佳，哭聲減弱，體溫不穩(wěn)定，且發(fā)展較快、較重，不需要很久時(shí)間即可進(jìn)入不吃、不哭、不動、面色不好、神萎、嗜睡、體溫不升、呼吸增快、腹脹等臨床表現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)吞噬細(xì)胞釋放大量Ⅱ—Ⅰ等細(xì)胞因子，使機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)了以耗氧增加、基礎(chǔ)代謝增高、代謝紊亂、體重明顯下降[16]，如不及時(shí)糾正，會加重病情，增加治療的難度，甚至危協(xié)患兒生命，PICC置管患兒避免反復(fù)穿刺，減少感染幾率，有利于體重增長。

PICC置管不影響患兒喂養(yǎng)、鳥巢式護(hù)理、撫觸，又可避免反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來痛苦及不良刺激，置暖箱中保持恒定的溫度、濕度，減少光源刺激，保持良好的睡眠，減少感染的幾率，促進(jìn)體重的增長。體重增長是評價(jià)早產(chǎn)極低出生體重兒生長發(fā)育的重要指標(biāo)，提高早產(chǎn)極低出生體重兒的成活率及生存的質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高社會對醫(yī)療的滿意度，提升醫(yī)院在公眾中的地位，值得臨床上推廣。

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