歸脾湯加減治療視神經(jīng)萎縮的臨床體會(huì)

李利軍 王 芬

河北省邯鄲中華堂中醫(yī)疑難病研究所，河北 邯鄲 056008

視神經(jīng)萎縮屬中醫(yī)視瞻昏渺、青盲范疇，古今咸為難治之癥。筆者近年從心脾論治該病，以歸脾湯加減每取佳效，茲將治療心得簡(jiǎn)介如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)臨床眼科學(xué)》[1]、《眼科臨床實(shí)踐》[2]視神經(jīng)萎縮的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）脊髓癆，顱內(nèi)腫瘤，球后視神經(jīng)炎及外傷史。（2）視力明顯下降或失明。

（3）視乳頭邊界清晰蒼白色，生理凹陷擴(kuò)大，篩板孔清晰可見(jiàn)，血管變細(xì)。

（4）視野向心性縮小，眼電生理波幅減低，甚至接近直線。

（5）繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮為視神經(jīng)炎及水腫所致，視乳頭邊界模糊，篩板孔不清，視網(wǎng)膜可見(jiàn)色素沉著，血管變細(xì)。眼底血管熒光造影不見(jiàn)熒光顯影。具備1--5項(xiàng)即可診斷。

2 治療方法藥物組成：白術(shù)15g、茯苓10g、黃芪12g、龍眼肉30g、炒酸棗仁20g、人參6g、木香3g、炙甘草5g、當(dāng)歸15g、遠(yuǎn)志5g。肝腎不足者加熟地黃15g、枸杞子15g、沙苑子10g，兼有肝氣郁滯者加柴胡10g、青皮6g，化熱者加丹皮10g梔子10g，等隨證加減，1日1劑，水煎分2次服。30日為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)辨證臨床癥狀、體征基本消失；視盤(pán)顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，眼電生理恢復(fù)或基本恢復(fù)。視功能測(cè)定：黑朦、光感、手動(dòng)及一尺內(nèi)數(shù)指上升至0.02和以上；0.02上升至0.1和以上；0.03-0.05上升至0.2和以上；0.06-0.08上升至0.3和以上；0.09-0.1上升0.4和以上；0.1以上者增加3-4行以上，視野＞30°。進(jìn)步：中醫(yī)辨證臨床癥狀、體征明顯改善；中醫(yī)辨證視盤(pán)顏色好轉(zhuǎn)，眼電生理有所恢復(fù)，視力進(jìn)步但未達(dá)到顯效者，視野恢復(fù)10°以上，但＜30°。無(wú)效：連續(xù)治療3個(gè)療程中醫(yī)辨證臨床癥狀、體征無(wú)改善，視功能無(wú)恢復(fù)者。

4 典型病例蔣x，男，17歲，邯鄲市魏縣人，主因雙眼視力下降3個(gè)月于2002年3月10日來(lái)診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙眼視力下降，在某市眼科醫(yī)院確診為視神經(jīng)萎縮住院治療（用藥不詳），視力呈逐步下降趨勢(shì)，入院時(shí)雙眼視力0.3，至出院時(shí)雙眼視力已下降為0.1，患者家長(zhǎng)要求中藥治療而求治我處。

檢查患者面色萎黃，語(yǔ)聲低微，時(shí)左顧右盼，驚惕不安，詢其多夢(mèng)易驚，心悸健忘，舌淡苔薄白，脈芤而緩。雙眼視力0.1（不能矯正），眼底鏡可見(jiàn)雙眼視盤(pán)蒼白、血管變細(xì)。參考患者住院期間的眼電生理結(jié)果，均符合視神經(jīng)萎縮的診斷，中醫(yī)診斷：“青盲”，證屬：心脾兩虛，治以健脾養(yǎng)心之法，以歸脾湯加沙苑子、枸杞子等加減治療30天。二診時(shí)患者雙眼視力提高至0.3，全身諸癥也明顯好轉(zhuǎn)，遂以此方為基礎(chǔ)加減治療4個(gè)月，雙眼視力恢復(fù)至1.2，諸癥消失停藥，隨訪三年未復(fù)發(fā)。

5 體會(huì)視神經(jīng)萎縮是指各種病因引起視神經(jīng)纖維退行性變，導(dǎo)致視覺(jué)功能障礙的疾病。病因多種多樣，屬于中醫(yī)學(xué)視瞻昏渺、青盲的范疇。歷代醫(yī)家多以肝腎兩虧或肝氣郁結(jié)為主要病機(jī)，而筆者認(rèn)為該病于心脾二臟關(guān)系密切，如《素問(wèn)》五臟生成篇曰：“諸血者，皆屬于心”，“心之合脈也”，“諸脈者皆屬于目”《素問(wèn)》脈要精微論曰“夫脈者，血之府也”，[3]。由此可知，心主全身血脈，脈中之血受心氣推動(dòng)，循環(huán)全身上輸于目，目受血養(yǎng)才能維持視覺(jué)。李東垣<<蘭室秘藏>>以《內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)進(jìn)一步闡述說(shuō)：“夫五臟六腑之精氣，皆懔受于脾，上貫于目；脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！盵4]此條指出了眼賴脾之精氣供養(yǎng)的關(guān)系。近代治眼名家韋文貴、龐贊襄老中醫(yī)在治療視神經(jīng)萎縮時(shí)分別提出了要重視脾胃，及心脾兩虛對(duì)該病的影響，如韋老在治療該病時(shí)指出“在治療時(shí)要重視脾胃，脾胃為后天之本，生化之源，久藥易傷脾，過(guò)勞易傷氣，脾虛氣弱，中氣不足，直接影響精血的上承和清竅的充養(yǎng)，”[5]特別是龐老在治療該病時(shí)提出：“由于渴望復(fù)明憂思傷及心脾，心神過(guò)勞，心陰暗耗，以至心脾兩虛，目系失氣血所養(yǎng)，盲而不明?！盵6]由此可見(jiàn)，患者病程越久越易導(dǎo)致心脾兩虛之病機(jī)的形成，筆者參照以上述諸家論述結(jié)合多年治療視神經(jīng)萎縮的經(jīng)驗(yàn)，確立了以健脾養(yǎng)心為基礎(chǔ)，擬定了歸脾湯加減方治療該病，歸脾湯臨床原用于治療因心脾兩虛，氣血不足而致的心悸，健忘，失眠，少食，體倦，面色萎黃等癥，方中白術(shù)、茯苓、黃芪、人參、炙甘草健脾益氣，龍眼肉、棗仁、當(dāng)歸養(yǎng)血安神，全方共奏健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血之功效，筆者結(jié)合臨床隨證加味將其應(yīng)用于治療視神經(jīng)萎縮而取效明顯。

歸脾湯加減方治療視神經(jīng)萎縮療效的相關(guān)因素包括病因、基礎(chǔ)視力、病程、療程、患者體質(zhì)等。筆者臨床體會(huì)，絕大部分患者在治療1個(gè)療程內(nèi)視力改善，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者在治療3個(gè)療程后始見(jiàn)療效，繼續(xù)治療可進(jìn)一步提高治療效果。因此，臨床上可根據(jù)治療3個(gè)療程后，患者臨床癥狀、體征及視力是否有所改善作為繼續(xù)治療的依據(jù)，若已取得治療效果，則宜繼續(xù)治療。此外，還應(yīng)注意血液循環(huán)障礙性、青光眼性視神經(jīng)萎縮盡早治療是取得療效的關(guān)鍵，而腫瘤壓迫性、外傷性視神經(jīng)萎縮，基礎(chǔ)視力對(duì)療效的影響較大。

[1]李巧鳳.中西醫(yī)臨床眼科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998.

[2]鄭建中.眼科臨床實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.

[3]孟景春，王新華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991.

[4]王國(guó)辰.李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.

[5]中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院.韋文貴眼科臨床經(jīng)驗(yàn)選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.