腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣的臨床應(yīng)用

高占忠 劉長(zhǎng)城 袁 鋼

盤(pán)錦市骨科醫(yī)院 遼寧 盤(pán)錦 124000

自2007年2月—2009年12月我院應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損20例患者。效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，其中男15例，女5例，年齡10—63歲。均為交通事故傷。逆行修復(fù)踝部軟組織缺損10例，足跟8例，足跟及足底軟組織缺損2例。

1.2 手術(shù)方法 皮瓣設(shè)計(jì)，切取與轉(zhuǎn)移：以腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝中點(diǎn)的連線為中軸、外踝上5—7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。在中軸線上根據(jù)受區(qū)所需皮瓣大小及蒂長(zhǎng)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣呈“網(wǎng)球拍”樣（皮瓣面積略大于受區(qū)面積20%）一般在小腿下2/3設(shè)計(jì)皮瓣，內(nèi)外側(cè)界不超過(guò)小腿側(cè)中線。在腰麻下首先進(jìn)行嚴(yán)格的創(chuàng)面清理，然后沿蒂部切口線切開(kāi)皮膚，在皮下向兩側(cè)適當(dāng)游離，分離蒂部，保證蒂寬在3—4cm以上。再于皮瓣近段切開(kāi)皮膚、深達(dá)深筋膜，顯露小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，在深筋膜下逆行掀起皮瓣和蒂部。隨時(shí)將皮瓣深筋膜與真皮下層組織定位縫合，防止分離。將腓腸神經(jīng)及其伴行小隱靜脈完全包含于皮瓣內(nèi)。游離至筋膜蒂外踝上5—7cm處，將皮瓣穿過(guò)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。結(jié)扎蒂部小隱靜脈，皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)小于4cm可直接縫合，較寬時(shí)中厚皮片植皮。

1.3 結(jié)果 術(shù)后20例中，1例部分壞死，其余19例全部成活。

2 討論

2.1 皮瓣的血供解剖基礎(chǔ) Masquelet等經(jīng)過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，皮神經(jīng)必然伴行一條皮動(dòng)脈，除營(yíng)養(yǎng)該神經(jīng)外，還營(yíng)養(yǎng)鄰近皮膚及皮下組織。伴行血管直徑細(xì)小，走行不規(guī)律，有時(shí)還成叢狀分布，環(huán)繞神經(jīng)走行。因此不能將血管單獨(dú)游離作為島狀皮瓣，而只能將神經(jīng)同伴行血管及其筋膜蒂一并游離作為島狀皮瓣的血管蒂，依靠伴行血管皮支營(yíng)養(yǎng)皮瓣。皮靜脈要靠伴行靜脈，小隱靜脈及其筋膜淺層靜脈網(wǎng)回流。蒂部足夠?qū)挄r(shí)，靜脈回流一般無(wú)影響。

腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)分出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)分出的腓腸外層皮神經(jīng)匯合而成。腓腸神經(jīng)血供來(lái)在腓動(dòng)脈肌間支，肌皮動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈肌間支，三支血管相互連接而成的神經(jīng)周圍血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)互相吻合成廣泛交通的血管網(wǎng)。

2.2 皮瓣蒂部處理的重要性 皮瓣的蒂部是皮瓣動(dòng)脈供血與靜脈回流的唯一通路，對(duì)于保證皮瓣的循環(huán)成活至關(guān)重要，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝上5—7cm，蒂寬要求3—4cm。皮瓣蒂部要有足夠長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)時(shí)不能過(guò)度緊張，在修復(fù)足跟及足底軟組織缺損時(shí)，因需轉(zhuǎn)移180°，為避免蒂部受壓，遂經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。保留蒂部皮橋?qū)?—4cm。與切開(kāi)隧道兩側(cè)皮膚直接縫合，蒂部無(wú)需植皮。也無(wú)需擔(dān)心蒂部受壓。

該皮瓣血供恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不犧牲主干血管，臨床上比較常用，且具有很強(qiáng)的抗感染能力，是修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損的理想皮瓣。

[1]Masquelet AC Romana MC Wolf G skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves anatomic study andclinicl experience in the leg Plast Reconstr Surg 1992（89）：1115－1121.

[2]侯春林，張世民，主編.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：168－173.