腹腔鏡膽囊切除2019例臨床分析

蔡 峻

九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（西院），江西 九江 332000

1999年8月至2007年3月我院共施行腹腔鏡膽囊切除（LC）2019例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組男547便，女1472例，年齡17-85歲，平均：51歲，其中急性膽囊炎并膽囊結(jié)石485例，膽囊息肉167例；膽囊癌并膽囊結(jié)石3例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石125例。全部病例術(shù)前均做B超檢查，其中CT檢查368例。合并癥情況，膽囊疾病合并其它疾病530例，其中高血壓178例，冠心病39例，心房纖顫67例，傳導(dǎo)阻滯45例，肝硬化27例，糖尿病26例，肺氣腫28例，其它疾病10例，有腹部手術(shù)史110例。本組完成LC術(shù)2014例，中轉(zhuǎn)開腹5例，無手術(shù)死亡，均痊愈出院。術(shù)后住院2天-30天，平均住院3.8天，本組全麻完成26例，硬膜外麻醉1993例。

并發(fā)癥：總手術(shù)并發(fā)癥29例，占1.43%。其中膽總管橫斷損傷4例；膽總管狹窄1例，術(shù)后大出血1例，膽總管結(jié)石殘留3例，腹腔膿腫1例，術(shù)后腹水1例，皮下水腫4例，術(shù)后膽漏3例，穿刺孔腫瘤種植1例。

2 討論

2.1 LC適應(yīng)證

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們對手術(shù)后生活質(zhì)量的要求提高，LC適應(yīng)證的適當放寬，則增加了中轉(zhuǎn)開腹及膽道損傷等并發(fā)癥的機會。對于初學(xué)者，最好選擇的病例為：急性膽囊炎發(fā)作不超過3天，慢性膽囊炎并結(jié)石沒有合并其它疾病，術(shù)前B超膽囊壁后≦4mm。

2.2 膽道損傷

膽道損傷是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.32%[1]。膽道損傷的常見原因是：（1）膽囊三角區(qū)顯露不情或因滲血，出血影響手術(shù)視野，增加膽道損傷的機率。（2）由于膽管的解剖變異，膽囊管過短，或手術(shù)中牽拉不當，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾。（3）膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結(jié)石等均是造成膽管損傷的危險因素。膽管損傷的預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵是仔細解剖膽囊三角，分離出膽總管及膽囊壺腹部，必要時解剖出部分膽總管，上鈦夾前需仔細辯認，避免牽拉成角，可松開握鉗，擠壓膽囊使膽囊管充盈而證實。膽囊三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離，對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹部的反下方游離出小空間，并分辯出與之相連變細的膽囊管。對膽囊三角解剖不清的，可逆行切除，必要時切開膽囊從內(nèi)尋找膽囊管開口，指引下切除膽囊，膽囊三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能避免應(yīng)用電凝電切，除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外其余均應(yīng)采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。對增粗的膽囊管，因鈦夾不能完全夾閉可采用分次階梯式上鈦夾或用Rcoder圈套扣結(jié)扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾，對Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對于膽道損傷應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對膽道結(jié)構(gòu)進行評估，選擇合適術(shù)式能明顯提高膽道修復(fù)的效果[2]。因此，術(shù)中造影，術(shù)后對手術(shù)錄像的溫習(xí)及術(shù)后嚴密觀察，有助于早期發(fā)現(xiàn)膽道損傷，對可疑損傷者可行MRCP、ERCP、PTC以及漏膽口造影等方式進一步了解膽道結(jié)構(gòu)，從而決定相應(yīng)重建方式。對于早期損傷，缺損不重，局部炎性水腫輕者可行端端吻合，長臂“T”型管放置6個月以上，同時要保證吻合口無張力，否則需行膽腸Roux-y吻合或盆式吻合術(shù)。

2.3 膽漏

膽漏是LC最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.3%-2.7%[3]。肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏、迷走膽管殘端漏和膽囊床毛細膽管滲漏等均是LC術(shù)后膽漏的常見原因。本組1例是合并有十二指腸乳頭炎，手術(shù)后3天進高油脂飲食、油煎荷包蛋致膽道壓力增高，出現(xiàn)腹痛，引起膽囊管鈦夾脫落，致膽汁性腹膜炎，而再次手術(shù)，術(shù)中膽道鏡檢查而證實。因此，飲食恢復(fù)需循序漸進。對于膽漏的預(yù)防，應(yīng)減少對肝外膽管、副肝管的損傷，膽囊床常規(guī)電凝一遍，對于膽囊三角解剖不清，膽囊管處理不滿意的，適當?shù)姆艑捀骨灰鞴艿倪m應(yīng)證，有時可避免一部分再手術(shù)[4]。

2.4 腹腔出血

常見的原因有局部炎性滲出或肝硬化凝血機制差，而引起的膽囊床滲血；膽囊動脈鈦夾脫落；腹壁穿刺孔出血；粘連帶出血[5]。本組1例，術(shù)后3天出現(xiàn)暈倒而急診手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝臟臟面包膜有2.0cm×0.3cm傷口，腹腔積血2000ml，肝包膜傷口行間斷縫合加置腹腔引流等處理而痊愈。后溫習(xí)手術(shù)錄像考慮可能是術(shù)中助手用吸引器頂膽囊時而誤傷。因此，腹腔鏡的操作均應(yīng)在直視下進行，術(shù)后應(yīng)檢查腹腔手術(shù)野及各穿刺孔是否有出血。另外膽囊動脈不必骨骼化，避免鈦夾滑脫。如懷疑腹腔出血時要密切觀察，必要時可再行腹腔鏡探查或開腹探查，以免延誤病情，造成嚴重后果。

[1]黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥[J].中華外科雜志，1997，359（3）：654－656.

[2]李立波，李群達，蔡秀軍.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷修復(fù)效果的因素[J].中華普通外科雜志，2003，18（5）：263－265.

[3]秦仁義，鄒聲泉，裘法祖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的防治[J].臨床外科雜志，9（5）：270－271.

[4]李小平，阮景德，張陽德.腹腔鏡下膽囊切除后腹腔引流探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，1998，4（2）：28－29.

[5]李全生，楊和清，杜景平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血的預(yù)防和處理[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（5）：11－13.