《金匱要略》腎氣丸的化裁應(yīng)用

于 磊 朱敬秀

濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，山東 青島 266071

腎氣丸出自《金匱要略》，是仲景所創(chuàng)制的治療腳氣上沖、虛勞腰痛、消渴、短氣有微飲、婦女轉(zhuǎn)胞多種病癥的方劑。該方由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子8味藥組成。本方性溫，味以甘酸辛為主，具有甘溫、酸溫、辛溫而微淡微苦的特點。有溫補(bǔ)下元、壯腎通陽、化氣行水、消腫止渴、引火歸元、納氣固本等功用，對于由腎陽虛損所致的多種病癥，有很好的療效。

1 地黃、山茱萸、山藥三藥可以滋養(yǎng)腎肝脾而益精血

方中重用地黃、山茱萸、山藥用量以加強(qiáng)補(bǔ)益之功。放眼中藥領(lǐng)域，真正專門補(bǔ)腎氣的藥物幾乎沒有，基本以補(bǔ)腎陽的藥物為主，那么如何體現(xiàn)補(bǔ)腎氣呢?這就是仲景制腎氣丸的高明之處，試想，腎氣的化生需要什么條件？正如水要化生為水蒸汽需要水與火一樣，腎氣的化生當(dāng)然既需要腎中陰液，也有賴于腎中之陽，且要使腎氣源源不斷地化生，腎中陰液必須充足，正如《景岳全書》所言：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”。所以仲景重用三味補(bǔ)腎陰、益精血的藥物（干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩）以滋腎陰，助生氣之源。因此，臨床上腎氣虛衰的病人，在應(yīng)用腎氣丸的時候要著重加強(qiáng)那三味補(bǔ)益藥的用量，以加強(qiáng)腎氣的生化之源。

2 肉桂、附子辛熱之藥可以助命門以溫陽化氣

方中還可以重用附子、肉桂以加強(qiáng)溫陽化氣的作用。清·柯琴《傷寒來蘇集》中說：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。”此取其少火生氣之意，然而臨床上不乏遇到一些腎陽虧虛的病人，此腎氣虛的進(jìn)一步，我們用此十之一分量的補(bǔ)陽藥，而僅僅依賴補(bǔ)腎陰來加強(qiáng)腎氣的生化來促長腎陽。這樣怎么來的及?，F(xiàn)代很多的人認(rèn)為不應(yīng)該把腎氣丸歸入補(bǔ)陽的方劑中正是這個原因?！吧蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽”溫補(bǔ)腎陽還是需要補(bǔ)陽類的藥物的使用；另外加入少許補(bǔ)陰的藥物，由于陽虛內(nèi)寒再重用補(bǔ)陰藥之滋膩，則易壅遏陽氣，加重病情。因此我們加強(qiáng)附子肉桂的用量，少量加入補(bǔ)陰藥的用量。

3 澤瀉、茯苓、牡丹皮三藥寓瀉于補(bǔ)，祛邪而使補(bǔ)藥得力，又以防止陰藥助濕礙邪之弊

下面我們按照藥量加減變化來談一下腎氣丸的臨床運(yùn)用的不同：

此外如若我們加大澤瀉、茯苓、牡丹皮三藥用量會有什么樣的作用呢？在《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六中，張仲景治療虛勞干血的一個重要治法就是“緩中補(bǔ)虛”，虛勞伴瘀，理應(yīng)祛瘀，而虛勞干血已屬久病，故只能緩攻淤血，并扶助正氣，這樣才能達(dá)到扶正祛邪的目的。在此，我們不妨借用這個觀點，腎陽虛衰，陽虛水泛，水積日久而成陳水。水腫癥狀急迫，且久病及血，可伴有血瘀。此時病人虛不受補(bǔ)，如若一味用腎氣丸的原方補(bǔ)益，重補(bǔ)益不僅無益而且滋膩礙胃更傷正氣。對此我們只能緩圖，我們可以減少原方的補(bǔ)益藥的劑量，以達(dá)到補(bǔ)虛的目的；因為原方的三瀉藥用量不是偏大，恰好達(dá)到緩攻的要求。如此組方從比例上來說增加了三瀉藥的劑量。緩攻中兼補(bǔ)虛可以起到良好的療效。

總之我們學(xué)習(xí)仲景方劑要學(xué)習(xí)他靈活變方的思維，根據(jù)各種不同的病證我們可以靈活的化裁仲景方劑用來治療仲景并未論及的病證。作為治療腎氣虛的腎氣丸正是典型的代表方劑，通過藥量的化裁，我們可以靈活的治療臨床上的多種病證。這也正是仲景經(jīng)典方的奧妙所在。

[1] 江泳，陳建杉.金匱要略腎氣丸新解[J].四川中醫(yī)，2006.

[2] 金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[3] 明·張景岳.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，l993：154.