類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的辨證與治療

王光耀 王興華

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是難治性疾病，博士研究生導(dǎo)師王興華教授在長(zhǎng)期的診療實(shí)踐中探索出了一套行之有效的辨證施治規(guī)律。他認(rèn)為：

RA是累及周圍關(guān)節(jié)為主的炎癥性自身免疫性疾病，以對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵直、變形為主要臨床表現(xiàn)，易于致殘，屬于中醫(yī)痹證范疇，與骨痹、頑痹、歷節(jié)、鶴膝風(fēng)等病證相關(guān)。RA的發(fā)生與人體正氣強(qiáng)弱關(guān)系密切，如正氣不足，則易感外邪，邪氣乘虛而入，流注筋骨關(guān)節(jié)。如久居濕熱之地，感受濕熱病邪，或臟腑機(jī)能失調(diào)，內(nèi)生蘊(yùn)熱，壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛，不能屈伸。久居寒濕之地、貪涼露宿、睡臥當(dāng)風(fēng)、暴雨淋澆、水中作業(yè)等，外邪注入肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，發(fā)為風(fēng)寒濕痹。五臟與痹證關(guān)系密切，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，而致四肢乏力、肌肉消瘦，甚則肢體痿痹不用。肝腎虧虛，可致氣血滯澀不行，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，痰瘀留著，使關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形，屈伸不利?；疾∪站?，可見形體消瘦，面色少華，四肢乏力，腰膝痠軟。瘀血既是RA發(fā)生過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是其主要病理環(huán)節(jié)。風(fēng)、寒、濕、熱之邪均可導(dǎo)致瘀血，以致關(guān)節(jié)腫脹，周圍結(jié)節(jié)，疼痛持續(xù)不已。痰濁的形成與外感濕邪、飲食不節(jié)、脾氣虛弱相關(guān)，運(yùn)化無(wú)力，水濕不行，聚濕成痰。痰濁留滯骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血，發(fā)生痹痛?；颊叱Ｓ嘘P(guān)節(jié)腫脹，或皮下結(jié)節(jié)，僵硬畸形。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等與病變關(guān)節(jié)的缺血、缺氧與炎癥等病理改變相關(guān)。風(fēng)寒濕熱之邪積聚日久，則化為風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒，發(fā)病后癥狀篤重，且痼疾難愈，可致關(guān)節(jié)破損、關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶斷裂、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限、關(guān)節(jié)疼痛難忍，痛不可觸等，導(dǎo)致殘疾，最終喪失勞動(dòng)能力。

RA的臨床辨證，應(yīng)根據(jù)寒熱之有無(wú)，首先辨清風(fēng)濕熱痹與風(fēng)寒濕痹。同時(shí)要審察體質(zhì)強(qiáng)弱、臟腑功能、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)能力以及筋骨肌肉變化，辨別氣血陰陽(yáng)之盛衰與痰濁瘀血之多寡。中醫(yī)證候診斷，應(yīng)以主要癥狀為依據(jù)，并適當(dāng)參考次要癥狀以及舌質(zhì)、舌苔、脈象等，綜合判斷。RA的治療方法主要有清熱、除濕、祛風(fēng)、散寒、鎮(zhèn)痛、舒經(jīng)、通絡(luò)。病久耗傷氣血，則注意調(diào)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎；痰瘀相結(jié)，當(dāng)化痰行瘀；若寒熱并存，虛實(shí)夾雜者，當(dāng)明辨標(biāo)本虛實(shí)而兼顧之。

風(fēng)濕熱痹RA的主癥為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥為發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，口渴，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。系風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通所致。治宜清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方用清熱消痹湯：忍冬藤、薏苡仁、川牛膝、虎杖、黃柏、防己、葛根、秦艽、連翹、丹皮、赤芍、甘草。熱盛者加生石膏、知母；濕重者加滑石、蠶砂；關(guān)節(jié)紅腫、觸之灼熱者加蒲公英、紫花地丁、野菊花；發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛者加薄荷、牛蒡子、桔梗；熱盛傷陰，口渴心煩者，加玄參、生地、麥冬。

風(fēng)盛行痹RA的主癥為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，游走不定。次癥為關(guān)節(jié)屈伸不利，或有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。系風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治宜祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。方用疏風(fēng)消痹湯：防風(fēng)、桂枝、羌活、獨(dú)活、荊芥、徐長(zhǎng)卿、白芍、木瓜、當(dāng)歸、茯苓、甘草、生姜、大棗。腰膝痠痛，腎氣不足者加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷；關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，可選加忍冬藤、薏苡仁、虎杖、黃柏等。

寒盛痛痹RA的主癥為肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。次癥為關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。系寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血。治宜祛寒通絡(luò)，疏風(fēng)除濕。方用祛寒消痹湯：麻黃、桂枝、熟附子、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、荊芥、白芍、木瓜、當(dāng)歸、甘草、生姜、大棗。若關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，屬于沉寒痼冷者，可酌情加用制川烏或制草烏，以增強(qiáng)祛寒鎮(zhèn)痛之效。

濕盛著痹RA的主癥為肢體關(guān)節(jié)肌肉痠楚、重著、疼痛，腫脹散漫。次癥為關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。系濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治宜除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方用除濕消痹湯：蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、羌活、獨(dú)活、威靈仙、尋骨風(fēng)、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、白芍、木瓜、當(dāng)歸、甘草、生姜、大棗。風(fēng)濕久著者加白花蛇、烏梢蛇；腰膝痠痛者加桑寄生、五加皮、川續(xù)斷；肌膚麻木不仁者加海桐皮、豨薟草；痰濕盛者加半夏、南星；邪有化熱之象者加防己、秦艽、忍冬藤、虎杖。

氣血不足RA的主癥為關(guān)節(jié)腫痛或隱痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥為面黃少華，肌肉痠軟無(wú)力，肢體麻木，心悸，氣短，自汗，唇甲淡白，頭目昏眩，食少便溏，或筋惕肉瞤，或肌肉萎縮。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。系素體虛弱，或久病體衰，或脾虛食少，生化乏源，氣血虧虛，關(guān)節(jié)肌肉失養(yǎng)所致。治宜補(bǔ)益氣血，舒筋和絡(luò)。方用建中消痹湯：黃芪、黨參、白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、桂枝、桑枝、雞血藤、甘草、生姜、大棗。兼有肝腎不足者，加桑寄生、杜仲、懷牛膝、川斷、狗脊。

偏于陽(yáng)虛RA的主癥為關(guān)節(jié)腫脹疼痛或痠痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥為腰膝痠軟，畏寒肢冷，陽(yáng)痿、遺精。舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。系腎陽(yáng)不足，筋骨失于溫煦所致。治宜溫腎助陽(yáng)，祛寒止痛。方用扶陽(yáng)消痹湯：熟附子、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、懷牛膝、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、桂枝、木瓜、甘草。腎陽(yáng)虛明顯者加鹿茸，也可用鹿角片或鹿角霜；腰膝痠軟乏力加杜仲、骨碎補(bǔ)、淫羊藿。

偏于陰虛RA的主癥為關(guān)節(jié)腫脹疼痛或痠痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥為腰膝痠軟，頭暈?zāi)垦?，咽干，五心煩熱，或潮熱盜汗。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。系肝腎陰虛，筋脈失于濡養(yǎng)所致。治宜滋養(yǎng)肝腎，舒筋止痛。方用益陰消痹湯：桑寄生、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、山萸肉、女貞子、旱蓮草、五味子、山藥、木瓜、白芍、甘草。精血虧虛加鹿茸；肝腎陰虧，骨蒸潮熱者加龜版、鱉甲、地骨皮。

痰瘀痹阻RA的主癥為關(guān)節(jié)腫脹，刺痛或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥為皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦黯，肌膚干燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)，或眼瞼浮腫，或胸悶痰多。婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌質(zhì)紫黯，有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔濁膩，脈沉細(xì)澀或弦滑。系痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈所致。治宜化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。痰濁明顯者，方用蠲濁消痹湯：陳膽星、制半夏、白芥子、薏苡仁、茯苓、白芍、黃芪、桂枝、羌活、獨(dú)活。血瘀明顯者，方用逐瘀消痹湯：三棱、莪術(shù)、雞血藤、川牛膝、桂枝、羌活、獨(dú)活、木瓜、白芍、甘草。痰瘀互見者，則二方合用之。瘀阻不通，疼痛不已者，加乳香、沒藥、地龍、穿山甲。婦女月經(jīng)不調(diào)，量少色暗者，加桃仁、紅花、澤蘭、益母草。

RA日久，脾肝腎漸虛，氣血陰陽(yáng)俱不足，尤其是老年人，常因臟腑功能虛損，陰陽(yáng)氣血俱虧，或在治療中長(zhǎng)期使用辛散溫燥之品，耗傷陰血，則正氣愈顯不足。所以在治療老年或久痹RA時(shí)，適當(dāng)加入養(yǎng)血和血之品，既能降低辛散溫燥藥物的副作用，使之不傷陰血，同時(shí)亦能鼓舞正氣抗邪。適當(dāng)選加通經(jīng)活絡(luò)的油松節(jié)、伸筋草、千年健、透骨草、穿山龍等，使氣血暢通，則邪氣易除。病情頑固者，則需加入搜風(fēng)剔絡(luò)的全蝎、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇、地鱉蟲、露蜂房等，可收到事半功倍之效。