2例巨大甲狀腺良性腫瘤手術(shù)中出血搶救體會(huì)

盧佐京

廣東省陽西縣溪頭衛(wèi)生院，廣東 陽西 529822

1 一般資料：本組2例，均為男性，年齡分別為36歲和38歲。一例為甲狀腺囊腫。大小給6cm*6cm。一例為甲狀腺腺瘤，大小約8cm*7.5cm。均在頸從神經(jīng)阻滯麻下行手術(shù)治療。

2 手術(shù)情況及處理方法

病例1：行單純的甲狀腺腫物挖出術(shù)。術(shù)中不結(jié)扎甲狀腺任何血管，沿甲狀腺縱軸切開甲狀腺組織，切口長約6cm，達(dá)甲狀腺囊腫包膜，把甲狀腺囊腫從甲狀腺內(nèi)挖出。挖出后，即見大量鮮血從切口內(nèi)涌出。以負(fù)壓吸引根本看不清楚出血點(diǎn)。試圖吸干凈傷口尋找出血點(diǎn)未成功。血壓在5分鐘內(nèi)由120/80下降至50/30，但血氧飽和度正常。以方紗塊將腺瘤殘腔填滿至止血，再以7號(hào)絲線將兩側(cè)腺體切緣連續(xù)縫合，縫合后，甲狀腺殘腔出血停止。經(jīng)積極液體復(fù)蘇，再把殘余甲狀腺從包膜外行全切術(shù)。術(shù)后不放置甲狀腺窩引流。術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

病例2：行甲狀腺部分切除術(shù)。術(shù)中，經(jīng)分離后，把甲狀腺從腺窩連同甲狀腺瘤提出切口外，不結(jié)扎表面血管，于甲狀腺表面上蚊式止血鉗后，把甲狀腺瘤連同部分甲狀腺組織切除。結(jié)節(jié)縫合甲狀腺包膜?？p合包膜時(shí)出血較多，但經(jīng)縫合后，出血停止。無活動(dòng)性出血。于甲狀腺窩留置膠管引流，自切口引出后，關(guān)閉傷口。關(guān)閉傷口后，病人還未出手術(shù)室，病人突然自覺瘡咳，胸悶，心悸，呼吸困難。此時(shí)，傷口引流管無大量血液引出。病人生命體征，血氧飽和度無異常。隨即折開傷口縫線，見甲狀腺窩內(nèi)無異常出血，但殘余甲狀腺體積較前增大。此時(shí)病人血氧飽和度下降至50%。病人癥狀無緩解并出現(xiàn)煩躁不安。考慮可能為甲狀腺殘腔內(nèi)出血，壓迫氣管可能。立即拆開甲狀腺包膜縫線，見高壓力血液自傷口濺出，直達(dá)無影燈表面。病人癥狀緩解。按病例1方法，用方紗填入甲狀腺殘腔內(nèi)，并行縫合，但是，未能有效控制出血。仍有大量鮮血涌出，解剖不清楚，未能按上例方法全切甲狀腺。重新折開縫線，以大直止血鉗夾住甲狀腺殘緣，邊以吸引器邊吸清楚手術(shù)野，邊逐塊抽出方紗。于甲狀腺上極，見一束血管，內(nèi)有靜脈、動(dòng)脈同時(shí)活動(dòng)性出血。鉗夾結(jié)扎后，出血停止。最后結(jié)節(jié)縫合甲狀腺殘腔。術(shù)后患者血色素52g/l，術(shù)前120g/l。經(jīng)輸血，對(duì)癥支持治療，患者恢復(fù)良好。

3 結(jié)果：2例病人經(jīng)術(shù)中積極處理均順利止血成功。但病例2術(shù)后輸血400ml。切口甲級(jí)愈合。于術(shù)后5天康復(fù)出。

4 討論

4.1 術(shù)式的選擇：甲狀腺單發(fā)性腫物的切除方法有單純的甲狀腺腫物挖出術(shù)，甲狀腺部分切除術(shù)和甲狀腺單側(cè)全切除術(shù)三種。對(duì)于良性腫物，大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生往往會(huì)采取包膜內(nèi)挖出術(shù)。或者甲狀腺部分切除術(shù)。上述二術(shù)式操作簡單，耗時(shí)少，對(duì)于甲狀腺腫物體積不大的病例是非常好的選擇。對(duì)于惡性腫物，則采用甲狀腺單側(cè)全切+峽部切除或再+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)等術(shù)式。上述二例病人，甲狀腺腫物體積巨大，使甲狀腺的正常組織均被壓迫而形成甲狀腺腫物假包膜。包膜內(nèi)，大量血管開放，并形成交通支。在未作相應(yīng)的血管結(jié)扎而單純作腫物挖出術(shù)或鉗夾包膜后作腫物切除術(shù)，均是不恰當(dāng)?shù)倪x擇[1]。會(huì)造成術(shù)中、術(shù)后大出血或者術(shù)中止血困難。

4.2 術(shù)中發(fā)生大出血的原因。術(shù)中發(fā)生大出血的原因，主要有：1術(shù)式本身，并未要求甲狀腺的血管進(jìn)行分離結(jié)扎。特別是對(duì)于甲狀腺囊腫的患者，結(jié)扎血管有可能導(dǎo)致患者術(shù)后甲狀腺功能的進(jìn)一步下降。2甲狀腺對(duì)甲狀腺腫物的血供在行手術(shù)時(shí)被挖斷或切斷。3甲狀腺腫物巨大，對(duì)周圍甲狀腺組織的壓迫，造成甲狀腺組織萎縮，變薄。4有可能腔內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈、上極血管、中極血管，下極血管同時(shí)開放，造成大出血。

4.3 處理方法：對(duì)于甲狀腺上極血管的出血，往往通過壓迫頸外動(dòng)脈，可以看清出血點(diǎn)，并進(jìn)行鉗夾結(jié)扎止血。但是，甲狀腺腫物切除病人的囊內(nèi)出血，往往是多點(diǎn)的出血。因此，壓迫頸外動(dòng)脈。不一定能起到控制出血的目的。因?yàn)槌鲅看螅⑶也皇且粋€(gè)出血點(diǎn)在出血，對(duì)醫(yī)生來說，是一個(gè)非常大的考驗(yàn)。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人術(shù)中采取的術(shù)式不同而選擇不同的止血方法。病例1是術(shù)中出血，且當(dāng)時(shí)病人的腫物包膜較大，完整，于腔內(nèi)堵塞方紗后，再縫合包膜，這樣即是把甲狀腺腫物回復(fù)到未切除之前，只不過是用方紗代替了甲狀腺腫物，縫合后止血徹底，解剖清楚。改行甲狀腺全除術(shù)或于甲狀腺包膜外對(duì)甲狀腺進(jìn)行切除并不困難，且止血效果好，是一個(gè)應(yīng)對(duì)單純挖出術(shù)術(shù)中大出血的一個(gè)好方法。

小結(jié)

甲狀腺腫物單純切除術(shù)和甲狀腺部分切除術(shù)是外科處理甲狀腺單發(fā)性良性腫物的常用術(shù)式。但是，對(duì)于巨大的甲狀腺腫物，不是一個(gè)應(yīng)該選擇的術(shù)式?？勺饕?guī)范的血管處理后再行相應(yīng)手術(shù)，或者實(shí)行邊鉗夾，邊切除的方法進(jìn)行腫物切除。防止大出血的發(fā)生。在發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)式作出相應(yīng)的處理。

［1］楊金鏞，崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：251.

［2］馮聯(lián)忠，方瑾.甲狀腺術(shù)后出血七例治療體會(huì)[J].臨床外科雜志，2005，6(13)：397.