類(lèi)似急性腦血管病的低血糖反應(yīng)15例分析

鄭洲會(huì)

云南文山州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 文山州 663000

我科從2004年以來(lái)初次入院患者中,出現(xiàn)低血糖昏迷15例,現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例,男 9例,女6例。年齡 35～78歲,平均43歲。7例為2型糖尿病,病程3～25年。高血壓3例,冠心病2例,慢性支氣管炎1例,2例既往表現(xiàn)健康,不明原因出現(xiàn)低血糖昏迷。

1.2 臨床表現(xiàn) 低血糖的主要臨床表現(xiàn)均來(lái)自神經(jīng)系統(tǒng),低血糖初期表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng),主要有出汗、心悸、無(wú)力、煩躁、饑餓感、面色蒼白、惡心、嘔吐等。當(dāng)遇到不能主訴上述癥狀的患者,或患者對(duì)低血糖不敏感,血糖繼續(xù)下降,則表現(xiàn)為中樞神經(jīng)受損:意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、抽搐、精神癥狀、癱瘓、肌張力降低、病理征陽(yáng)性,或記憶力、定向力障礙等。大腦皮質(zhì)受抑制(表現(xiàn)意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力漸喪失、嗜睡、多汗、肌張力低下、震顫、精神失常等),繼而皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞相繼累及,使中樞及延腦活動(dòng)受到影響,出現(xiàn)躁動(dòng)不安,痛覺(jué)過(guò)敏,兼有陣攣性及舞蹈樣或幼稚樣動(dòng)作(吮吸、緊抓、鬼臉),瞳孔散大,甚至強(qiáng)直性驚厥,錐體束征陽(yáng)性;當(dāng)中腦累及時(shí)有陣攣性及張力性痙攣、扭轉(zhuǎn)痙攣、陣發(fā)性驚厥、眼軸歪斜、巴賓斯基征陽(yáng)性;當(dāng)延腦波及時(shí)已進(jìn)入嚴(yán)重昏迷階段,去皮質(zhì)強(qiáng)直,各種反射消失,瞳孔縮小,肌張力降低,呼吸減弱,血壓下降,如歷時(shí)較久,常不易逆轉(zhuǎn)。

1.3 輔助檢查 15例入院后常規(guī)血糖0.5～2.3 mmol/L,急診頭顱CT未見(jiàn)異常。

1.4 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 本組全部病例確診為低血糖后,立即靜脈推注50%葡萄糖溶液60～100 ml,靜滴10%葡萄糖溶液,患者逐漸出現(xiàn)肢體活動(dòng)、睜眼,意識(shí)轉(zhuǎn)清后相應(yīng)癥狀、體征相繼消失,然后根據(jù)患者意識(shí)及血糖恢復(fù)情況調(diào)整葡萄糖用量。同時(shí),給予吸氧及改善腦細(xì)胞代謝藥物、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療及積極處理并發(fā)癥等措施。15例均意識(shí)恢復(fù),血糖正常,康復(fù)出院。治療2～3 d,平均2.5 d。

2 誤診原因

病史了解得不詳細(xì),如患者的糖尿病病史,服用降糖藥物史,肝病史及胰腺外腫瘤病史等。忽視了低血糖的發(fā)作形式:多數(shù)患者低血糖發(fā)生在清晨、空腹或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作。每次發(fā)作形式不完全一樣,至少30min以上,不同于癲的刻板動(dòng)作和時(shí)間短的特點(diǎn),抗癲治療無(wú)效。分科太細(xì),診斷思路狹窄,只注意到本科專(zhuān)業(yè)知識(shí),忽視了其他學(xué)科知識(shí),忽視了查血糖這一簡(jiǎn)單措施。

3 預(yù)防

熟悉各種降糖藥物的特點(diǎn)、劑量、用法,劑量個(gè)體化,警惕低血糖的發(fā)生。糖尿病治療前及過(guò)程中,應(yīng)了解肝腎功能,經(jīng)常檢測(cè)血糖并適時(shí)調(diào)整藥物劑量。當(dāng)老年患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、抽搐等神經(jīng)癥狀時(shí),除考慮腦血管病外,應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖,以便在第一時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷,以免誤診而延誤治療,失去搶救時(shí)機(jī)。糖尿病患者應(yīng)確保每餐攝入足量的復(fù)合型碳水化合物(各類(lèi)主食),嚴(yán)格按時(shí)進(jìn)餐。避免空腹飲酒,這一點(diǎn)對(duì)采用胰島素治療的糖尿病患者顯得尤為重要。向患者及家屬做好宣傳,經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖隨身攜帶“糖尿病救助卡”,上面寫(xiě)清姓名、住址及用藥等情況,便于及時(shí)得到搶救。對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)低血糖的糖尿病患者,應(yīng)做好記錄并詢(xún)問(wèn)主管醫(yī)生可能出現(xiàn)的原因和解決方法。對(duì)使用胰島素或口服磺脲類(lèi)降糖藥的糖尿病患者,尤應(yīng)注意。不明原因出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖昏迷的患者,反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史家屬均訴無(wú)服藥史,但目前社會(huì)環(huán)境復(fù)雜,人與人之間關(guān)系復(fù)雜,故不除外有人為加害患者的可能,應(yīng)向公安機(jī)關(guān)報(bào)告,經(jīng)尸檢明確患者死亡原因。對(duì)低血糖反應(yīng)的誤診和會(huì)診的主要措施是詳細(xì)了解病史及低血糖發(fā)作形式,及時(shí)查血糖。

4 治療體會(huì)

迅速診斷和鑒別診斷是救治成功的關(guān)鍵:(1)使用降低血糖藥物史,尤其用優(yōu)降糖、消渴丸治療的老年患者,同時(shí)應(yīng)注意是否按醫(yī)囑用藥或自行增減劑量;飲食是否正常,有無(wú)腹瀉、惡心嘔吐等。(2)及時(shí)做血糖及頭顱CT平掃檢查是快速診斷的關(guān)鍵。血糖檢查采取末梢血快速血糖檢測(cè)與靜脈抽血血糖檢查同時(shí)進(jìn)行。以末梢血血糖檢測(cè)結(jié)果為初步診斷的重要依據(jù),當(dāng)血糖＜2.5 mmol/L時(shí)應(yīng)高度懷疑低血糖反應(yīng)。(3)密切觀(guān)察血壓,同時(shí)常規(guī)檢查心電圖,電解質(zhì)、CO2CP、膽堿酯酶、尿常規(guī)等。注意同低血壓休克、心血管急癥、酮癥酸中嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、藥物中毒引起的昏迷相鑒別。

應(yīng)用高滲葡萄糖治療后,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)末梢血糖并密切觀(guān)察神志變化,及時(shí)調(diào)整靜脈葡萄糖的用量。對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng),腦功能恢復(fù)慢的患者,可給予腎上腺皮質(zhì)激素及利尿藥(脫水)治療。對(duì)因長(zhǎng)期進(jìn)食減少或腹瀉等胃腸道疾病誘發(fā)的低血糖昏迷患者,除糾正低血糖外,還須糾正水電解質(zhì)紊亂。

5 討論

低血糖癥是指血葡萄糖濃度低于正常的臨床綜合征:成人血糖＜2.8mmol/L,若血糖＞3.9mmol/L可排除[1]。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)主要為兩大類(lèi):(1)腎上腺素樣作用。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。腎上腺素樣作用表現(xiàn)為心慌、多汗、饑餓感、手顫等,此種較常見(jiàn),易引起人們注意。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn),補(bǔ)充食物或葡萄糖可防止低血糖進(jìn)一步發(fā)生。如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn),進(jìn)一步發(fā)展影響意識(shí)狀態(tài),進(jìn)入昏迷。但如果血糖下降緩慢,則可沒(méi)有明顯交感神經(jīng)興奮癥狀,只表現(xiàn)為腦功能障礙,甚至精神行為異常、癲發(fā)作,昏迷為首發(fā)癥狀,易誤診為腦血管病。特別是老年人糖尿病,由于其病程較長(zhǎng),多伴有糖尿病神經(jīng)病變,高級(jí)自主神經(jīng)中樞功能低下,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能很好地被低血糖興奮,易出現(xiàn)無(wú)感知的低血糖癥狀,老年人糖尿病多合并高膽固醇血癥、高血壓、血流變異常、動(dòng)脈硬化。出現(xiàn)無(wú)感知的低血糖后,若不及時(shí)處理,血糖持續(xù)降低,出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖時(shí),腦細(xì)胞嚴(yán)重缺乏能量,可產(chǎn)生一些酸性代謝產(chǎn)物,誘發(fā)腦血管痙攣,出現(xiàn)低血糖腦病。如精神行為異常、抽搐,重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀與定位體征,癱瘓發(fā)作,持續(xù)時(shí)間通常比TIA長(zhǎng),可持續(xù)數(shù)小時(shí),低血糖昏迷持續(xù)超過(guò)6h,腦細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn),患者可呈去皮質(zhì)狀態(tài)或呈不可逆昏迷,甚至死亡。所以,低血糖反應(yīng)主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)。

總之,對(duì)于昏迷、有飲酒史、有或無(wú)糖尿病患者,盡管有定位體征或抽搐、精神癥狀或不明原因出現(xiàn)昏迷,應(yīng)常規(guī)檢查血糖,特別CT檢查陰性時(shí)。但也不要盲目依靠影像,先排除低血糖可能性再想其他疾病。及時(shí)發(fā)現(xiàn),及早治療是關(guān)鍵。

[1]盧擁軍,戴鴻斌.酷似腦梗死的低血糖反應(yīng)43例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(9):83-84.