專家信箱

我是醫(yī)院的一名藥劑師，在平時(shí)的工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的處方，請(qǐng)專家?guī)臀尹c(diǎn)評(píng)一下這兩張?zhí)幏接盟幒侠韱幔?/p>

處方 1：

診斷：胃腸炎。

用藥：克拉霉素膠囊0.125 g×24片，0.25 g，tid

奧美拉唑膠囊20 mg，bid

問(wèn)題：①克拉霉素說(shuō)明書中是要求一日兩次，不知道醫(yī)生這樣用三次合理嗎？

②用奧美拉唑膠囊合理嗎？奧美拉唑膠囊是用來(lái)治療潰瘍的，抑制幽門螺旋菌，僅僅診斷為胃腸炎就用奧美拉唑膠囊，是不是不合理用藥呢？

趙志剛：臨床對(duì)于藥品的選用最主要依據(jù)的是藥品的說(shuō)明書。說(shuō)明書在制定過(guò)程中依據(jù)了大量的臨床試驗(yàn)，結(jié)果是有據(jù)可依的，同時(shí)它還具有法律效力。因此，雖然說(shuō)明書不可避免地會(huì)有一定的滯后性，但是在絕大多數(shù)的情況下，我們還是應(yīng)該以說(shuō)明書為準(zhǔn)?？死顾厥且环N大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，該類藥物具有抗G+菌作用強(qiáng)、口服吸收好、無(wú)過(guò)敏性等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是口服劑量較大，消化道刺激癥狀明顯，易誘導(dǎo)耐藥性，抗菌譜窄等。從藥代學(xué)角度來(lái)看，克拉霉素bid給藥即可保持全天穩(wěn)態(tài)血藥濃度，tid是沒有意義的。另外，消化道刺激癥狀，是所有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素共有的主要不良反應(yīng)，加大給藥頻率，很可能會(huì)加重不良反應(yīng)的發(fā)生。因此不建議tid用藥。

胃腸炎是一種常見的臨床消化系統(tǒng)疾病，是由于食進(jìn)含有病原菌及其毒素的食物，或飲食不當(dāng)，如過(guò)量的、有刺激性的、不易消化的食物而引起的胃腸道黏膜的急性炎癥性改變。多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛、發(fā)燒等癥狀。如若患者在進(jìn)食不潔食物后發(fā)生胃腸炎，高度懷疑是感染所致，臨床上應(yīng)選用抗生素對(duì)抗感染。

奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑（PPI），如患者僅是由于進(jìn)食不潔或飲食不當(dāng)引起的急性胃腸炎，則無(wú)需應(yīng)用此類藥物。如患者是反復(fù)發(fā)作的胃腸炎，則考慮是否合并幽門螺桿菌感染，并由消化科醫(yī)師決定患者是否需要接受幽門螺桿菌根除治療。根除治療方案中需要包括一種抑酸劑，可選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。在抗幽門螺桿菌的時(shí)候，還是首選PPI的，除非患者經(jīng)濟(jì)困難，否則不推薦首選H2受體拮抗劑。

該處方顯然不是幽門螺桿菌根除治療，幽門螺桿菌根除治療一般需要三聯(lián)治療，有些患者需要采用四聯(lián)治療。

處方2：

尼美舒利分散片和去痛片用于同一張?zhí)幏酵粋€(gè)病人，以我的判斷應(yīng)該是重復(fù)用藥，但是在平時(shí)的工作中，我們卻做不到拒絕發(fā)藥，請(qǐng)專家?guī)臀尹c(diǎn)評(píng)一下，這樣的處方合理嗎？我們應(yīng)該怎么做？

趙志剛：去痛片又叫索密痛，它是復(fù)方制劑，每片含氨基比林150 mg、非那西丁150 mg、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg。其中氨基比林和非那西丁是解熱鎮(zhèn)痛藥，為去痛片的主藥，能抑制下視丘前列腺素的合成和釋放，恢復(fù)體溫調(diào)節(jié)中樞感受神經(jīng)元的正常反應(yīng)性而起退熱作用；同時(shí)還通過(guò)抑制前列腺素等的合成而起鎮(zhèn)痛作用。氨基比林能抑制炎癥局部組織中前列腺素的合成和釋放，穩(wěn)定溶酶體酶，影響吞噬細(xì)胞的吞噬作用而起到抗炎作用。咖啡因?yàn)橹袠猩窠?jīng)興奮藥，能興奮大腦皮層，提高對(duì)外界的感應(yīng)性，并有收縮腦血管，加強(qiáng)前兩藥緩解頭痛的效果。苯巴比妥具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，可增強(qiáng)氨基比林和非那西丁的鎮(zhèn)痛作用，并預(yù)防發(fā)熱所致之驚厥。

該藥一般用于高熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、牙痛、肌肉痛、月經(jīng)痛及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病癥。氨基比林和非那西丁均有明顯不良反應(yīng)。氨基比林可有嘔吐、皮疹、發(fā)熱、大量出汗及發(fā)生口腔炎等，在胃酸條件下，還可與食物發(fā)生作用，形成致癌性亞硝基化合物，特別是亞硝胺。長(zhǎng)期服用非那西丁可引起腎乳頭壞死、間質(zhì)性腎炎并發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至可能誘發(fā)腎盂癌和膀胱癌，還可造成對(duì)藥物的依賴性。此兩種藥品的單方制劑在我國(guó)均已被淘汰，但去痛片因價(jià)格低廉在我國(guó)還有應(yīng)用。

尼美舒利是一種非甾體解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，可選擇性抑制環(huán)氧合酶，具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，主要用于治療骨關(guān)節(jié)炎、急性炎癥、疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)以及發(fā)熱等。一直以來(lái)，由于其高選擇性，被人們認(rèn)為在胃腸道刺激方面的副作用要更輕微，風(fēng)險(xiǎn)更低。但也有文獻(xiàn)指出，這種差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尼美舒利在肝損害方面的不良反應(yīng)值得關(guān)注，雖然說(shuō)明書中指出“罕見肝損害”，但有研究認(rèn)為“該藥要比其他非甾體抗炎藥更能增加包括肝損害的風(fēng)險(xiǎn)”，2008年6月11日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)尼美舒利的說(shuō)明書進(jìn)行修改，要求1歲以下兒童禁用該藥。在2009年版的《MCDEX中國(guó)醫(yī)師藥師用藥指南》中，甚至去掉了對(duì)該藥的收錄。早在2002年，芬蘭、西班牙和葡萄牙等國(guó)家已經(jīng)停用該藥。

去痛片和尼美舒利兩藥合用并無(wú)證據(jù)會(huì)增加鎮(zhèn)痛效果，反而會(huì)增加胃腸道刺激作用。藥師面對(duì)這類處方時(shí)應(yīng)與醫(yī)生溝通，明確指出這兩種藥物合用會(huì)增大用藥風(fēng)險(xiǎn)。在與醫(yī)生溝通過(guò)程中，注意不要抱著一種“挑毛病”的心態(tài)去講，要盡量從醫(yī)生感興趣或者說(shuō)注重的方面入手。比如說(shuō)安全性的問(wèn)題，這不僅是藥師要注意的，也是醫(yī)生很關(guān)注的，那么我們就從安全性的角度來(lái)與醫(yī)生交流，把利弊點(diǎn)明，醫(yī)生接受起來(lái)就比較容易了。