外傷性脾破裂選擇性地施行脾破裂保脾手術(shù)療效觀察

李國(guó)森 龍鳳強(qiáng)

（1.廣東省五華縣河?xùn)|鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 廣東五華 514400； 2.廣東省五華縣安流人民醫(yī)院外科 廣東五華 514437）

2008年至2010年間我院對(duì)外傷性脾破裂[1]選擇性地施行脾破裂保脾手術(shù)[2]36例，全部恢復(fù)順利。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例中男21例，女15例。年齡8～66歲，平均46.5歲。均為外傷所致，其中閉合性鈍性撞擊34例，開(kāi)放性刀刺傷2例。合并腸破裂2例。

1.2 手術(shù)方式

脾縫合修補(bǔ)術(shù)28例，脾動(dòng)脈結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù)2例，脾部分切除術(shù)6例(包括3例保留上極的脾大部切除術(shù))。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全麻。左側(cè)經(jīng)腹直肌切口或左肋緣下切口。進(jìn)入腹腔后迅速探查脾臟，明確脾破裂后盡快將其托向切口。如果擬施行脾動(dòng)脈結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù)，則不宜切斷脾胃韌帶。脾周邊或外面的裂傷可考慮單純縫合修補(bǔ)，采用平行褥式縫合，為避免縫線切割可墊以明膠海綿或大網(wǎng)膜，修補(bǔ)后仍不放心，則在吸凈積血后加做脾動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)于上或下極的損傷，在做楔形切除后按上述修補(bǔ)方法修補(bǔ)。對(duì)于脾門(mén)損傷有脾門(mén)血管撕裂、而上極相對(duì)完整者，如果病人情況良好，則行保留上極的脾大部切除術(shù)，殘脾斷面修剪成楔形切跡狀，最后也按上述方法修補(bǔ)[3]。關(guān)腹前脾床放置多孔引流管。

2 討論

隨著對(duì)脾臟免疫功能研究的進(jìn)展，人們對(duì)脾臟的重要性認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入[4]。因此，脾手術(shù)的方式也出現(xiàn)了相應(yīng)的改變，而不再是單一的脾摘除術(shù)，各種保留脾的手術(shù)方式越來(lái)越廣泛地被采用，包括部分脾切除術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)、脾組織自體移植術(shù)等。我院36例保脾手術(shù)的實(shí)踐體會(huì)是:(1)保脾手術(shù)要有選擇性的實(shí)施。脾破裂常常病情危急，多有不同程度的休克，手術(shù)的目的首先應(yīng)是保命，其次才是保脾，因?yàn)楸Ｆ⑿允中g(shù)一般要比單純脾摘除耗時(shí)稍多，對(duì)于有嚴(yán)重休克、合并其他嚴(yán)重?fù)p傷的病人不宜采用。對(duì)于病理性脾腫大合并破裂者也不宜采用。(2)保脾手術(shù)方式的選擇要依據(jù)脾損傷的部位和程度而定，盡量采用簡(jiǎn)便可靠的方式。(3)對(duì)于脾修補(bǔ)后仍不太放心者，可加做脾動(dòng)脈結(jié)扎，但前提是脾胃韌帶未被離斷或損傷。(4)縫合修補(bǔ)宜采用平行褥式的縫合方法，打結(jié)避免過(guò)度用力，為防止縫線割裂可墊以明膠海綿或網(wǎng)膜。(5)脾部分切除的殘脾斷面應(yīng)呈楔形切跡狀，便于封閉，必要時(shí)也可填塞網(wǎng)膜。(6)脾手術(shù)結(jié)束后務(wù)必探查有無(wú)腹腔其他合并傷。(7)脾床應(yīng)放置引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、尿量、精神狀態(tài)等全身情況和引流管引流出液體的數(shù)量、顏色和性狀。

本組有3例采用了保留上極的脾大部切除術(shù)。筆者認(rèn)為對(duì)于脾門(mén)部損傷，有脾門(mén)血管撕裂、脾上半部分或上極以及脾胃韌帶尚完好，而病人全身狀況不嚴(yán)重者是值得推薦的術(shù)式。有研究表明：脾胃韌帶內(nèi)進(jìn)出脾上部的血管有直接交通和間接交通兩類(lèi)，有可靠的血供。這給該術(shù)式提供了解剖學(xué)和生理學(xué)上的依據(jù)。其效果肯定會(huì)優(yōu)于脾摘除術(shù)十脾組織自體網(wǎng)膜移植。接受該術(shù)式的3例病人2周后CT檢查，顯示殘脾影邊界清晰，無(wú)液化征象。保留的殘脾能在整個(gè)脾的1/3以上更好，如果殘脾太少，也可加做脾組織自體移植[5]。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]姜洪池,趙憲琪.我國(guó)脾臟外科發(fā)展路在何方[J].中華肝膽外科雜志,2007(5).

[3]李強(qiáng)輝,龍雪峰,周維模.保脾術(shù)治療兒童外傷性脾破裂39例[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,2.

[4]黃六平,張晨光.選擇性保脾術(shù)治療外傷性脾破裂的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,19.

[5]李強(qiáng)輝,龍雪峰,周維模.保脾術(shù)治療兒童外傷性脾破裂39例[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,2.