顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術的并發(fā)癥及其防治

何松照

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術是一種簡便、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、效果好的治療腦出血的方法，非常適合基層醫(yī)院開展。我科在2002年3月至2008年12月共開展高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術162例，發(fā)生各種手術相關并發(fā)癥23例，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者均有不同程度的高血壓，腦出血的診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實，根據(jù)腦血管病防治指南，腦出血量符合以下條件者進行手術治療:基底節(jié)≥30 ml，丘腦≥15 ml，腦葉≥25 ml，腦室出血為鑄型，或未達到上述標準，臨床癥較重者;(2)發(fā)病時間＞3 h;(3)無活動性出血、腦干功能衰竭;(4)排除腦動靜脈畸形、動脈瘤、瘤型卒中;(5)無嚴重心、肺、腎等臟器功能損害;(6)無凝血機制障礙及嚴重出血傾向。

1.2 一般資料 男96例，女66例;年齡40歲以下5例，40～60歲78例，60歲以上79例;出血部位:基底節(jié)94例，基底節(jié)-丘腦14例，丘腦3例，腦葉48例，腦室3例，其中腦實質(zhì)出血破入腦室41例;左側(cè)109例，右側(cè)53例;術前意識狀況:清醒27例，嗜睡32例，昏睡31例，淺昏迷39例，中度昏14例，深昏迷18例，死亡13例。

1.3 手術方法 常規(guī)備皮，手術野消毒，然后在CT機上定位，定位時注意避開顱內(nèi)重要功能區(qū)和靜脈竇，162例均在局麻下完成手術，煩躁不安者適當給予鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)CT上出血最大層面測量穿刺點頭皮到血腫中心的直線距離選擇相應長度的YL-l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，用電鉆驅(qū)動將針鉆一體按預定靶點送入血腫中心，退出針芯，內(nèi)徑3 mm不銹鋼穿刺針即牢固地固定在顱骨上.側(cè)孔接引流管抽吸血腫。見暗紅色陳舊血液流出，為穿刺成功。先用5 ml注射器緩慢抽吸血腫的液態(tài)部分，當抽吸量至血腫的30%～50%時，停止抽吸，插入血腫粉碎器，用0.9%氯化鈉注射液經(jīng)針型血腫粉碎器加壓沖洗殘余的液態(tài)血腫半固態(tài)血腫，沖洗時應等量置換。待排出液變?yōu)槌吻逡汉?，注入血腫液化劑(尿激酶2萬U溶于生理鹽水3 ml)，夾管保留4 h后開放引流，隨后每天重復上述沖洗-液化-引流過程二次。術后3 d復查頭顱CT，了解血腫殘余量與顱穿針的位置。殘余量較多者用針型血腫粉碎器粉碎后液化引流，當血腫清除80%左右時拔管。一般拔針時間為術后2～7 d。術后處理①良好控制血壓;②預防感染、消化道出血及其他并發(fā)癥;③加強支持療法;④盡早行高壓氧治療［1］。

1.4 統(tǒng)計結果 頭皮血腫6例，術中再出血3例，引流不暢23例，術后血腫擴大2例，顱內(nèi)積氣3例(臨床出現(xiàn)相應癥狀)，低顱壓2例，腦脊液漏5例，顱內(nèi)感染2例，墜積性肺炎3例，褥瘡4例。

2 討論

2.1 頭皮血腫 為穿刺時損傷局部顳淺動脈，我院6例患者均無嚴重后果，2例可見皮下淤血。我們在進行穿刺前先用手輕觸穿刺點及其周圍，遇動脈搏動，適當調(diào)整穿刺點位置即可，如有血管損傷可局部加壓止血。

2.2 術中再出血 是病情惡化及死亡的主要原因之一，其發(fā)生率本組為3.10% ，有報道為7.6%［2］。其中5例死于再出血，經(jīng)過分析有以下幾種原因:①術前血壓控制不良，術后血壓波動大，控制血壓的同時還要去除引起血壓升高的危險因素，如煩躁、憋尿等因素。術前血壓異常增高者，說明顱內(nèi)壓過高，可用20%甘露醇250 ml快速靜滴，并適當應用降壓藥，可選用硝苯地平舌下含化、硫酸鎂肌注等，一般情況下控制在150 ～160/90 ～100 mm Hg 以內(nèi)［3，4］較為理想。如遠高出基礎血壓，以收縮壓降低20%為宜，血壓波動由煩躁不安導致者靜脈應用鎮(zhèn)靜藥物;②定位穿刺時未能避開顱內(nèi)大血管所在位置而損傷血管;③抽吸時用力過大，形成負壓，壓力變化快，傷及血管和腦組織;④血腫形態(tài)不規(guī)則，未鑄型;⑤肝腎功能不全、凝血機制障礙;⑥在病后6 h內(nèi)手術者，再出血幾率大［5］。當術中發(fā)現(xiàn)有新鮮血液呈波動性流出者，可在沖洗液中加入腎上腺素1 mg及立止血1～2KU并反復沖洗，病情危重者轉(zhuǎn)腦外科開顱清除血腫。

2.3 引流不暢 23例顱穿針引流不暢者，究其原因，有如下幾點，沖洗次數(shù)過少、液化劑單一，以及血腫部分清除后針體遠離血腫殘腔等都可出現(xiàn)引流不暢。表現(xiàn)為無引流液或引流液過少，發(fā)病早期，血腫尚未液化，此時針體處于血腫位置，可用粉碎針注入液化劑，通過液化劑在血腫腔內(nèi)溶蝕成許多小孔;單一尿激酶液化效果不佳時可在2～3 ml生理鹽水中加入肝素12500U及尿激酶2萬～4萬U沖洗，此時切忌用力抽吸，如復查CT見微創(chuàng)針偏離血腫腔，則需要相應調(diào)整針的位置。

2.4 術后血腫擴大 2例患者多由于沖洗過度、負壓抽吸，或機體存在自身凝血機制障礙。臨床可見癥狀好轉(zhuǎn)后又加重，意識障礙加重，血壓進行性增高，患者煩躁不安，復查CT見血腫縮小后又擴大，或復查血量較術后殘存量差距較大。故沖洗時動作宜輕柔，抽吸時負壓在lml以內(nèi) ，存在自身凝血機制障礙者沖洗液中加入立止血1KU～2KU。如短時間內(nèi)出血量大，病情危急則立即轉(zhuǎn)腦外科開顱手術。早期大量使用脫水劑也是其誘因之一。頻繁使用高滲性脫水劑如甘露醇可使正常腦組織脫水體積縮小，導致病變組織與正常組織之間的壓力差增大，且使組織間液的水份向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，血容量快速增高，升高血壓，均可誘發(fā)出血。另外術后血腫腔內(nèi)再出血的原因有時并非由于操作損傷所致，為了避免再出血，手術過程必須耐心。單次抽吸血腫量不宜過快、過多，抽吸負壓不要過大避免過度抽吸。

2.5 顱內(nèi)積氣 術后較常見且大多無明顯癥狀，一般7～10 d內(nèi)自然吸收，無需處理，其中3例有明顯癥狀，顱內(nèi)積氣是由于沖洗時將引流管內(nèi)氣體帶入顱腔、抽吸過度導致顱內(nèi)負壓，或長時間低位引流，以及過度使用脫水劑均可發(fā)生。于術后復查CT時發(fā)現(xiàn)，多存在于雙側(cè)側(cè)腦室前角、血腫腔頂部、同側(cè)外側(cè)裂區(qū)等。大量積氣時導致進展性顱內(nèi)壓增高(即張力性氣顱)而頭痛加重、意識障礙以及顱內(nèi)感染，積氣量可達10～60 ml。生理鹽水置換排氣，也可吸人純氧或高壓氧治療有助于加速吸收，根據(jù)觀察，抬高引流管距穿刺點20 cm左右，少量積氣即可逐漸緩解。

2.6 低顱壓 血腫抽吸過多、引流過度、長時間低位引流均可導致腦脊液丟失過多。開管時見腦脊液不但不向外流，反有管內(nèi)液體向顱腔回流，臨床可見在癥狀好轉(zhuǎn)后又頭痛加重、煩躁等，甚至出現(xiàn)淺昏迷狀態(tài)。應避免過度抽吸、長期低位引流。本文2例患者經(jīng)上述處理后均在短期內(nèi)緩解。

2.7 腦脊液漏 5例患者均見于老年人骨質(zhì)疏松，針體固定不穩(wěn)，腦脊液沿針體流出;或拔針后皮下組織對針孔填充不嚴，腦脊液從穿刺孔流出。臨床見敷料紗布染濕，一般不會量大，合并有低蛋白血癥、糖尿病者，針口愈合慢更容易出現(xiàn)，在頭皮縫合1針即可。

2.8 顱內(nèi)感染 2例患者均為昏迷且出血量大，病情重時間緊，術前準備不充分，無菌操作不規(guī)范，病房空氣不流通以及引流袋內(nèi)液體向顱腔倒流都可引起感染。引流管放置時間過長，引流袋更換不及時等。臨床可見患者由清醒逐漸嗜睡，甚至昏迷。體溫在下降以后反彈，為弛張熱或稽留熱，患者訴頭痛、惡心、嘔吐，出現(xiàn)頸項強直，腦膜刺激征，引流液外觀渾濁。在術前可加用抗生素預防性用藥，嚴格無菌操作，避免引流液倒流，復查CT見血腫清除80%以上時即可拔管，避免留管時間過長。同時積極預防和治療其他感染性疾病如尿路感染、褥瘡、呼吸道感染等。

2.9 墜積性肺炎 3例患者中2例肥胖，1例高齡體質(zhì)差，術后未能及時翻身拍背，積極活動患肢，濕化痰液，病房空氣定時消毒，減少探視等。

2.10 褥瘡 患者長期臥床，肢體癱瘓，意識障礙，加之肥胖，活動量小，部分患者甚至臥床不動，很容易短時間內(nèi)出現(xiàn)骶尾褥瘡形成。定時翻身，活動患肢，鼓勵意識清醒的患者主動翻身，積極活動患肢，配合氣墊床等均可避免或延緩褥瘡的發(fā)生。

［1］何松照.微創(chuàng)性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺術治療高血壓性腦出血42例報告.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2002，7(5):76-77.

［2］寧東虎，孫立基，馮俊義，等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺治療中再出血探討.山西醫(yī)藥雜志，2004，33(5):424

［3］朱曉云，朱文，許志華，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓性腦出血110例分析.實用神經(jīng)疾病雜志，2004，7(5):12-13.

［4］徐育林，鐘志堅，唐樂劍，等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺清除術中應用鹽水置換法對防治再出血的對比研究.重慶醫(yī)學，2004，33(10):1465-1466.

［5］向強，文亮，劉明華，等.高血壓腦出血微創(chuàng)手術時間窗的選擇研究.中國急救醫(yī)學，2003，23(11):773-774.