急性心力衰竭的臨床急救

陳巖

急性左心衰竭(AHF)是內(nèi)科臨床常見急癥之一，是因急性心臟病變引起心排血量急劇降低而導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征［1］。急性左心衰竭發(fā)病兇險，隨時危及患者的生命，因此規(guī)范急性左心衰竭的診斷及治療是十分必要的。臨床上診斷及時，用藥及時合理，使急性心衰竭的搶救提高成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年1月共收治45例急性心力衰竭患者，男26例，女19例;年齡17～85歲。高血壓性心臟病23例，冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病4例，肥厚性心肌病2例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病1例。入院時最高血壓(MAP)在150 mm Hg以上者42例，150 mm Hg及以下者4例。

1.2 臨床特點 呼吸困難、心臟向左擴大、心率增快、奔馬律、肺底濕啰音等多為左心衰竭。發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大、軀體水腫等則多是右心衰竭。全心功能同時具有左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)，亦可以某一側(cè)心功能衰竭為主。

1.3 誘發(fā)因素 急性心力衰竭的發(fā)生可以不伴有基礎(chǔ)心臟病，也可見于慢性心臟病過程中心力衰竭未能得到很好控制而出現(xiàn)的突然惡化。高血壓危象、肺部感染、勞累、精神刺激、輸液過快等其發(fā)病兇險常危及生命，因此需要緊急治療。臨床上以急性左心衰竭為常見，其病因多種。急性右心衰竭多見于急性右室心肌梗死或大面積的肺栓塞。

1.4 方法 一旦診斷為急性心力衰竭，應(yīng)積極給予處理，患者取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。高流量氧氣吸入，嗎啡稀釋后靜脈注射，可有助于消除泡沫樣痰，明顯改善通氣?？焖倮?，靜脈注射于2min內(nèi)注射完，有血管擴張作用。必要時4 h后可重復(fù)一次。血管擴張劑，開始以12.5～25μg/min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，一般維持在50～100μg/min，保持收縮壓在100 mm Hg。對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速，心率快的患者，給予西地蘭0.2～0.4 mg稀釋于20～40 ml溶液中緩慢靜推。心律失常:期前收縮，折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯。

2 結(jié)果

45例患者中42例經(jīng)搶救后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，生命體征平穩(wěn)，收入專科治療。

3 討論

急性心力衰竭根據(jù)心排血功能減退的程度、速度、持續(xù)時間以及代償程度的不同，可表現(xiàn)為暈厥、休克、急性肺水腫和心搏驟停。主要為急性肺水腫，表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/min，患者強迫坐位，面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰，極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓則持續(xù)下降直至休克;兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，心尖部第一心音減弱，可同時伴有舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)［2］。急性心力衰竭根據(jù)以上臨床表現(xiàn)一般都可確定診斷，主要是與支氣管哮喘鑒別。

急性心力衰竭發(fā)病急，進(jìn)展快，應(yīng)盡快合理治療是十分必要的。采取的措施多為吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿及擴張血管等措施以盡快緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。我們認(rèn)為除采取上述措施外，還應(yīng)積極尋找其誘發(fā)因素以及時進(jìn)行防治是十分重要的，將有助于急性心力衰竭的控制［3］。對于急性心力衰竭患者，血管擴張劑是首選治療藥物，可以有效擴張血管，增加心排血量，心臟排血指數(shù)，降低肺動脈楔壓，明顯改善AHF患者癥狀。應(yīng)用藥物時最好應(yīng)用微最泵靜脈輸入，可及時準(zhǔn)確控制藥物劑量，又能減少單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)液體量。應(yīng)用血管擴張劑時由于血管擴張作用，因此易發(fā)生血壓的降低，尤其是應(yīng)用硝普鈉及烏拉地爾過程中尤其要注意血壓的監(jiān)測，在血容量不足時，血壓降低更明顯，甚至可發(fā)生休克，因此在應(yīng)用血管擴張劑時一定要注意血容量的問題。急性心力衰竭時強效利尿劑的應(yīng)用對緩解癥狀起到十分關(guān)鍵作用，利尿劑在短時間內(nèi)可通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量及全身水鈉減少，左右心室充盈壓降低，降低肺毛細(xì)血管楔壓，降低心臟前后負(fù)荷，減輕肺水腫。

隨著診斷及治療水平的提高，對急性心功能衰竭治療效果明顯改善，對患者整體病情的控制起了一定的幫助。心力衰竭患者應(yīng)注意治療，控制原發(fā)病，防止心力衰竭反復(fù)發(fā)作。避免引起心力衰竭的誘發(fā)因素，如過度勞累、過度激動、感染，尤其是呼吸道感染，鈉鹽攝入過多等，應(yīng)根據(jù)心功能情況安排合理工作、活動和休息。

［1］馬愛群.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:120-121.

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:170.

［3］廖曉星.急性左心衰竭的急診處理.新醫(yī)學(xué)，2004，36(10):596.