創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的診斷和外科治療

李祥

近年來隨著交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，胸部外傷病例不斷增多，因胸部外傷引起的主支氣管斷裂也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢［1，2］。由于主支氣管斷裂起病急、發(fā)展快，給臨床救治帶來很大苦難［3，4］。本研究通過對我院收治的30例主支氣管斷裂患者臨床治療情況進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2006年1月至2009年1月胸外科收治的主支氣管斷裂患者30例作為觀察對象，其中男性18例，女性12例，年齡20～50歲，平均年齡(35.6±10.5)歲，受傷原因:交通事故傷20例，高空墜落傷6例，重物砸傷4例。手術(shù)到受傷時間3～6 d。左主支氣管斷裂16例，右主支氣管斷裂14例。合并傷:鎖骨骨折6例，肋骨骨折10例，顱腦外傷8例，四肢骨折5例。

1.2 診斷與治療

1.2.1 診斷 所有患者均有不同程度的呼吸苦難、紫紺、咯血，頸部、胸部廣泛皮下氣腫。X線片、CT及纖維支氣管鏡檢查，患側(cè)有不同程度的肺不張、主支氣管狹窄、阻塞。合并創(chuàng)傷性濕肺10例，血?dú)庑?0例。

1.2.1 治療 所有患者均在全麻下，根據(jù)CT檢查結(jié)果對斷端位置選擇氣管、雙腔氣管插管、健側(cè)單腔支氣管插管法。從后外側(cè)第4、5肋間切口，向兩側(cè)斷端探查，切開后用吸收器吸收黏液和分泌物，行患側(cè)肺復(fù)張?jiān)囼?yàn)，維持復(fù)張肺葉所在氣道壓力在50 cmH2O，根據(jù)兩側(cè)斷端和肺部病變決定手術(shù)方法。全組患者均行支氣管重建術(shù)，用4-0 prolene線行環(huán)部連續(xù)加膜部間斷性縫合。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)過程均順利完成，其中2例術(shù)后發(fā)生肺部感染，抗生素消炎治療2周后痊愈，1例術(shù)后吻合口狹窄，通過支氣管鏡下對肉芽組織燒灼后治愈;1例發(fā)生肺不張行全肺切除術(shù)。1例死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

3 討論

主支氣管斷裂是胸部創(chuàng)傷常見的類型之一，其發(fā)生率約占胸外傷總發(fā)生率的1%左右［5］。主氣管斷裂的作用機(jī)制:①由于外傷引起胸廓突然遭受暴力，瞬間產(chǎn)生彈力，由剪切力導(dǎo)致主支氣管斷裂;②胸部擠壓傷使得胸廓前后徑變小，左右肺部分別被牽向兩側(cè);③胸部遭受暴力的瞬間，聲門關(guān)閉，支氣管內(nèi)壓力增加，超過支氣管壁承受能力，導(dǎo)致其發(fā)生斷裂。主支氣管斷裂臨床分型主要有三種。Ⅰ型主要是斷裂開放在胸膜腔內(nèi)，有不同程度的張力性氣胸為主，呼吸困難、發(fā)紺、咯血等臨床表現(xiàn);Ⅱ型主要是斷裂位于縱隔內(nèi)，但是不與胸膜腔相通，有縱隔、頸部及上胸部廣泛的皮下氣腫，Ⅲ型主要是斷裂依賴周圍袖狀組織維持通氣，臨床表現(xiàn)不明顯，易發(fā)生肺不張、肺感染。主支氣管斷裂患者X線表現(xiàn)主要為氣胸、縱隔及皮下氣腫，墜落征。支氣管鏡下可以明確主支氣管斷裂的具體位置，狹窄程度。支氣管斷裂確診后應(yīng)及時行支氣管重建術(shù)，其有點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn):①患者外傷早期，支氣管創(chuàng)口和周圍組織粘連較輕，可以很容易分離粘連部位，為重建術(shù)做好準(zhǔn)備;②對于早期的支氣管斷裂可以迅速的對斷端進(jìn)行修建，只需要切斷下肺韌帶即可以游離支氣管;③對于外傷引起的支氣管斷裂，越早行支氣管重建術(shù)，預(yù)后恢復(fù)越好。本組患者30例主支氣管斷裂均根據(jù)損傷特點(diǎn)決定具體的手術(shù)方式，如左主支氣管斷裂近端較短會縮短到縱隔內(nèi)部，大多在主動脈弓后，也有在左肺動脈干圍繞，游離較難，可由主動脈弓下方接近隆凸端將左主支氣管游離，用線帶套拉，沿著向斷裂口游離。右主支氣管遠(yuǎn)端易回縮包埋在肺內(nèi)部，經(jīng)過中間干支氣管后部向上游離解剖。本組研究表明，30例患者手術(shù)過程均順利完成，其中2例術(shù)后發(fā)生肺部感染，抗生素消炎治療2周后痊愈，1例術(shù)后吻合口狹窄，通過支氣管鏡下對肉芽組織燒灼后治愈;1例發(fā)生肺不張行全肺切除術(shù)。1例死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。有上述結(jié)果通過對創(chuàng)傷性主支氣管斷裂及早診斷，及時手術(shù)治療，具有良好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］周海波，花光斌，霍洪波，等.創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的早期診斷和治療.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(6):454.

［2］康敢軍，程邦昌，黃杰，等.陳舊性創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的臨床特征和手術(shù)技巧.臨床外科雜志，2008，16(9):609-611.

［3］陸松華，范崇九，唐有余.延遲診斷的創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的外科治療.臨床誤診誤治，2003，16(2):121.

［4］陳宏明，羅世官，唐習(xí)強(qiáng).創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的診斷和外科治療.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31(5):813-814.

［5］趙永祥，胡冬煦，胡景云，等.創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的診斷和外科治療.中國醫(yī)學(xué)工程，2004，12(3):59-62.