體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)中的心肌保護(hù)

朱雅萍 魏金聚 陰穎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，在臨床上呈現(xiàn)心肌缺血的癥狀。長時間心肌缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，亦即心肌梗死。急性心肌梗死可引起嚴(yán)重的心律失常，心源性休克，心力衰竭，心室壁破裂，死亡率較高。外科手術(shù)治療為治療該病的一種重要途徑。體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)中良好的心肌保護(hù)可減輕手術(shù)時心肌缺血缺氧造成的損害，減少缺血再灌注的損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年11月至2010年8月在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下行冠狀動脈搭橋術(shù)的患者30例，男22例，女8例。年齡37～74歲，平均(59.3±14.7)歲。均有心絞痛發(fā)作或心肌梗死史，NYNA心功能分級:Ⅲ級11例，Ⅳ級19例，冠脈造影示:左主干病變15例，前降支26例，右主干10例。

1.2 方法 全組均使用Sarms8000人工心肺機(jī)，中低溫(28℃ ～32℃)，中度血液稀釋(HCT)。CPB下進(jìn)行，氧合器為美敦力、泰爾茂、dideco。肝素化后，ACT＞480 s，常規(guī)建立CPB，主動脈插管及右房插腔房管，左右心吸引，轉(zhuǎn)機(jī)開始即降溫，升主動脈阻斷后，于升主動脈前壁插針(管徑＞2 mm)，順行直接灌注4:1氧合血高鉀(K+濃度100 mmol/L)停搏液，灌注溫度(33℃ ～34℃)，灌注流量:270～300 m l/min，灌注壓:140 ～230mm Hg，灌注量:10 ～20 ml/kg，同時心包腔內(nèi)放置碎冰屑保護(hù)心肌。每間隔30～40分鐘使用冷4:1氧合血低鉀停搏液 (K+濃度30 mmol/L)，灌注溫度(4℃～8℃)，灌注流量:270～300 m l/min，灌注壓:140～230 mm Hg，灌注量:5 ml/kg。開升主動脈前最后一次灌注，灌注溫度(33℃ ～34℃)，灌注量:10～12 ml/kg，全程監(jiān)測血氣，根據(jù)實驗室血清鉀檢查結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鉀或高鉀處理，維持在(4.81±0.45 mmol/L)。血氣，電解質(zhì)滿意，開放升主動脈恢復(fù)心臟灌注，輔助循環(huán)停機(jī)。CPB中常規(guī)應(yīng)用利尿劑。

2 結(jié)果

全組體外循環(huán)時間(53～243)min，平均(147.6±35.7)min。主動脈阻斷時間32～197 min，平均(100.13±30.5)min。開放升主動脈后:自動復(fù)跳25例，心臟自動復(fù)跳后室顫20J除顫2次后恢復(fù)竇性心律1例，室顫20J除顫1次復(fù)跳4例，均順利停機(jī)。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，我國CAD發(fā)病率逐年增加，對CAD患者施行外科手術(shù)治療仍為主要手段。而隨著心血管外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，治療年齡也趨于老齡化，而患者年齡越大，手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)風(fēng)險越高，相對危險性越大。做好CPB中的心肌保護(hù)給體外循環(huán)。醫(yī)師們的工作帶來了更高的要求和挑戰(zhàn)。對此，我院在手術(shù)中采用溫血高鉀灌注-冷血低鉀灌注-溫血停搏液順灌-溫血停搏液順灌的心肌保護(hù)方法起到了更好的效果。溫氧合血心臟停跳液既可增加阻斷循環(huán)期間心臟能量儲備，又可變無氧代謝為有氧代謝避免了低溫缺血性再關(guān)注損傷［1，2］。而冷血灌注明顯改善老年人的心肌缺血狀態(tài)，減少心肌損害改善心內(nèi)膜灌注，為心臟復(fù)跳打下了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，根據(jù)老年人冠狀動脈粥樣硬化患者心臟病理特點，體外循環(huán)當(dāng)中使用心肌保護(hù)方法對術(shù)中患者具有良好的心肌保護(hù)作用。

［1］Ellke FW，Shafique T，Johnson RG，et al.Blood and albumin cardioplegia endothelium-dependent microvascular responses.J.Ann Thorac Surg，1993，55(4):977-985.

［2］Williams WG，Rebeyka IM，Tibahirani RJ，et al.Warm induction blood cardioplegia in the infant.A technique to avoid rapid cooling myocardial contracture.JThorac Cardiovasc Surg，1990，100(6):896-901.