35例成人急性腸扭轉(zhuǎn)的診療體會

紀(jì)淞耀，紀(jì)孝峰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院普外科，福建三明 365000）

35例成人急性腸扭轉(zhuǎn)的診療體會

紀(jì)淞耀，紀(jì)孝峰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院普外科，福建三明 365000）

目的：探討急性腸扭轉(zhuǎn)的早期診斷及治療方法。方法：通過回顧性分析35例成人急性腸扭轉(zhuǎn)的診療過程。結(jié)果：35例成人急性腸扭轉(zhuǎn)通過手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)25例，其中，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)16例，占64%；逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)3例，占12%。全小腸扭轉(zhuǎn)6例，占24%，其中腸壞死20例，占80%。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)9例，均為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，其中腸壞死6例。盲腸扭轉(zhuǎn)1例。本組患者中3例合并中毒性休克；手術(shù)方式為單純小腸復(fù)位、腸減壓5例；小腸切除端端吻合術(shù)19例，腸切除合并回腸造瘺1例，乙狀結(jié)腸單純切除4例，切除加造瘺2例，左半結(jié)腸切除2例，乙狀結(jié)腸系膜關(guān)閉1例，右半結(jié)腸切除1例。轉(zhuǎn)歸，治愈33例，占94.3%。結(jié)論：早期診斷和正確的手術(shù)方法是提高急性腸扭轉(zhuǎn)治愈率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。

腸扭轉(zhuǎn)；診斷；治療；病因

我國腸扭轉(zhuǎn)并不常見，在腸梗阻中占第4位，扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于小腸（80%），其次為乙狀結(jié)腸、盲腸[1]。扭轉(zhuǎn)發(fā)生后腸襻兩端均受壓迫，而形成閉襻型腸梗阻，很快發(fā)生血循環(huán)障礙，閉襻的腸腔又高度膨脹，容易造成腸穿孔急性腹膜炎。其發(fā)病急，變化快，是外科常見的急腹癥之一。筆者收集本科從1995～2010年收治的35例成人急性腸扭轉(zhuǎn)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，男32例，女3例，年齡20～78歲。發(fā)病至入院時(shí)間最短 3 h，最長 4 d，其中，24～72 h 22例，占 62.8%。

1.2 發(fā)病誘因

飽餐后劇烈運(yùn)動6例，腸粘連6例，局限性腹膜炎5例，腸憩室1例，腸系膜淋巴結(jié)炎1例，腸系膜裂孔疝1例，便秘5例，乙狀結(jié)腸癌3例，闌尾切除術(shù)1例，其余6例無明顯誘因或僅有腸功能紊亂的表現(xiàn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組患者首發(fā)病狀皆為腹痛，且多為突發(fā)性臍周或上腹部或左下腹絞痛，陣發(fā)性加重，陣發(fā)性加重期間仍有持續(xù)性腹痛，全部患者均伴有惡心、嘔吐頻繁、腹脹及肛門排氣或排便停止；而且腹痛較劇烈，嘔吐后腹痛癥狀無明顯緩解，有14例伴明顯腰背部牽涉痛，患者為被動強(qiáng)迫胸膝位或蜷曲側(cè)臥位，24例可見明顯腸型，腸鳴音亢進(jìn)25例，腸鳴音減弱7例，腸鳴音消失3例，入院時(shí)出現(xiàn)休克3例。

1.4 輔助檢查及診斷

本組患者皆行X線腹部透視或腹部站立位X線平片檢查，其中5例發(fā)病4 h以內(nèi)腹透正常，急診手術(shù)證實(shí)為腸扭轉(zhuǎn)。26例見腸管擴(kuò)張，階梯狀液平等腸梗阻征象，其中，24例診斷為腸扭轉(zhuǎn)。5例行CT檢查提示腸系膜血管扭轉(zhuǎn)，腸管間隙改變。術(shù)前診斷腸扭轉(zhuǎn)者24例，占68.6%，余均以腸梗阻行手術(shù)探查，術(shù)中確診。

1.5 治療方法

手術(shù)治療：小腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)早期剖腹手術(shù)治療，取正中切口，進(jìn)入腹腔后如小腸尚未壞死，應(yīng)將扭轉(zhuǎn)腸襻按其扭轉(zhuǎn)相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位，然后用溫鹽水紗布熱濕敷。對于全小腸扭轉(zhuǎn)的患者需注意判斷腸管是否壞死，可以利多卡因注射后判斷血運(yùn)，如小腸扭轉(zhuǎn)襻已明顯壞死，則不應(yīng)回轉(zhuǎn)復(fù)位，以免大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，加重中毒性休克，可將其遠(yuǎn)近端鉗夾切除后進(jìn)行腸吻合術(shù)。切除范圍應(yīng)超出壞死處3～5 cm，以防止術(shù)后腸瘺。術(shù)中切除小腸時(shí)需重視正常腸管的保留，防止術(shù)后短腸綜合征的發(fā)生，通常保留小腸100 cm，術(shù)后短腸綜合征明顯減少。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有腸壞死者，切除壞死腸襻后將斷端置入腹壁后進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)，留待全身情況好轉(zhuǎn)后，進(jìn)行二期手術(shù)吻合。如扭轉(zhuǎn)時(shí)間短，術(shù)中洗腸效果好的患者也可以采用一期吻合。對于乙狀結(jié)腸多次扭轉(zhuǎn)宜行手術(shù)切除，對于乙狀結(jié)腸冗長，便秘，可考慮行乙狀結(jié)腸部分切除以防止腸扭轉(zhuǎn)的再發(fā)。本組患者均行手術(shù)治療，通過仔細(xì)判斷腸管是否壞死及腸扭轉(zhuǎn)的病因，分別予以處理，其中，單純復(fù)位5例，腸切除30例。

2 結(jié)果

35 例成人急性腸扭轉(zhuǎn)通過手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)25例，其中，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)16例，占64%；逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)3例，占12%；全小腸扭轉(zhuǎn)6例，占24%；其中，腸壞死20例，占80%。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)9例，均為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，其中，腸壞死6例。盲腸扭轉(zhuǎn)1例。本組患者中3例合并中毒性休克。

手術(shù)方式：單純小腸復(fù)位、腸減壓5例；小腸切除端端吻合術(shù)19例，腸切除合并回腸造瘺1例。乙狀結(jié)腸單純切除4例，切除加造瘺2例，左半結(jié)腸切除2例，乙狀結(jié)腸系膜關(guān)閉1例，右半結(jié)腸切除1例。

轉(zhuǎn)歸:治愈33例，占94.3%；死亡2例，占5.7%。其中1例術(shù)后24 h死于腹瀉和嚴(yán)重的營養(yǎng)不良(術(shù)中切除空回腸約2.8 m，年齡72歲)，另1例死于中毒性休克。

3 討論

3.1 發(fā)病與病因

腸扭轉(zhuǎn)一般是指一段腸襻沿著其系膜的長軸旋轉(zhuǎn)而造成腸梗阻。其內(nèi)因是由于腸襻及其系膜的長度比之腸襻兩端的距離相對過長，致其活動度較大，因而容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。劇烈運(yùn)動和重體力勞動及暴食暴飲、腸腔內(nèi)蛔蟲、習(xí)慣性便秘及腸壁較大腫瘤等均可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于小腸、乙狀結(jié)腸，其發(fā)病不同，扭轉(zhuǎn)的方向也不同，小腸、盲腸扭轉(zhuǎn)的方向多為順時(shí)針，但也有逆時(shí)針，而乙狀結(jié)腸多為逆時(shí)針，扭轉(zhuǎn)的程度多為180°～360°，但盲腸小腸的扭轉(zhuǎn)有時(shí)可以達(dá)540°～720°。由于扭轉(zhuǎn)發(fā)生后腸襻兩端均受壓迫，而形成閉襻型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓形成絞窄性腸梗阻，扭轉(zhuǎn)腸襻很快發(fā)生血循環(huán)障礙，閉襻的腸腔又高度膨脹，容易造成腸壞死、腸穿孔和急性腹膜炎，也是導(dǎo)致愈合差的原因[2]。既往有腹部手術(shù)病史的患者，初次手術(shù)常也可繼發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，在本組資料中，有患者曾行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)，由于切除范圍廣，系膜未予關(guān)閉，術(shù)后出現(xiàn)小腸內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)。

3.2 診斷

小腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，在青壯年多為某些病理變化以后繼發(fā)，如手術(shù)、局限性腹膜炎或結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎等病變所致，其在臨床上表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻，腹痛劇烈，多位于臍周或者小腹，為持續(xù)性腹痛而陣發(fā)性加劇，可放射至腰背部，如扭轉(zhuǎn)累及全部小腸，腹痛明顯而腹脹不明顯。行腹部平片檢查上端腸管及胃擴(kuò)張，可以通過口服鋇劑定位，其停留的位置常為扭轉(zhuǎn)所在。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約85%的患者通過腹部平片可確診[3]。有學(xué)者提出CT增強(qiáng)掃描可以顯示缺血腸壁的強(qiáng)化減低或強(qiáng)化延遲，薄層掃描可以很好地顯示腸系膜血管，再結(jié)合VRT、MPR、MIP等圖像后處理技術(shù)能夠更有效地顯示腸系膜血管全貌，對伴有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻的診斷幫助極大[4-5]。

雖然本病多數(shù)具有腹脹、腹部腸型等特征，但本組中6例全小腸扭轉(zhuǎn)，其中3例不表現(xiàn)出腹脹且無腸型，即所謂“平坦腹”。另外患者多數(shù)表現(xiàn)特殊體位，即卷曲側(cè)臥或抱膝位。由于腸管狹窄，血運(yùn)發(fā)生障礙，早期可能出現(xiàn)腸壞死，故腸鳴音消失早即“安靜腹”。腸扭轉(zhuǎn)如經(jīng)胃腸減壓、抑制腸液分泌、改善循環(huán)等非手術(shù)措施后，腹脹減輕但依然持續(xù)性腹痛，仍不能排除腸缺血的可能，宜手術(shù)探查。早期腸扭轉(zhuǎn)患者尤其全小腸扭轉(zhuǎn)，早期癥狀重，患者煩躁不安，脈搏快，但其腹部體征輕微，早期為腸扭轉(zhuǎn)腸缺血所致，需早期手術(shù)治療，可避免出現(xiàn)腸壞死，需與腸系膜血管栓塞或血栓形成相鑒別。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于乙狀結(jié)腸冗長、有長期便秘的老年人，患者常有腹部持續(xù)性腹脹痛，逐漸隆起，患者有下腹部墜痛，無停止排氣、排便，以左下腹明顯隆起，可見腸型，壓痛及肌緊張不明顯，導(dǎo)致臨床診斷容易誤診，而有部分患者急性發(fā)作，腹痛伴嘔吐、肌緊張，提示腸扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重，腸管充血缺血明顯，如不及時(shí)處理容易出現(xiàn)腸壞死。典型者在腹部平片上可見到一極度擴(kuò)張的倒U型腸襻，管徑擴(kuò)張常超過10 cm，腸襻頂達(dá)上腹部甚至左膈下。腸皺襞消失，當(dāng)在腹部平片上見到巨大倒U型充氣腸襻，并見三條增密白線自上腹部向盆部匯聚，閉襻型乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的診斷可成立。

盲腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于男性，年齡20～40歲，其實(shí)際上是盲腸連同末端回腸和升結(jié)腸的一起扭轉(zhuǎn)，其病因在于胚胎發(fā)育過程中盲腸固定而其系膜消失不全，本病少見，約占腸梗阻的1%，但其危險(xiǎn)性極高，未經(jīng)過手術(shù)治療的死亡率達(dá)100%。其病因常為飲食過度、用力過度、術(shù)后并發(fā)癥。本組中1例行闌尾切除術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，行保守性腸梗阻治療措施無效后，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見回腸末端、盲腸、升結(jié)腸廣泛壞死，術(shù)后體會到該患者行闌尾切除術(shù)中，術(shù)者行腹腔擦洗時(shí)用力過猛，促使了盲腸的扭轉(zhuǎn)。

本組患者均行手術(shù)治療，通過仔細(xì)判斷腸管是否壞死及腸扭轉(zhuǎn)的病因，分別予以處理，其中單純復(fù)位5例，腸切除30例。臨床上雖有非手術(shù)治療功的報(bào)道，有學(xué)者提出腸鏡下腸復(fù)位，非手術(shù)治療只適用于某些癥狀、體征輕，明確無腸壞死的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。非手術(shù)治療一旦無效，則需迅速改為手術(shù)治療，以策安全。

3.3 體會

病史的詢問極為重要，對于腹部急癥的診斷具有重要的指導(dǎo)作用，成人急性腸扭轉(zhuǎn)常有劇烈運(yùn)動和重體力勞動及暴食暴飲、腸腔內(nèi)蛔蟲、習(xí)慣性便秘及腹部手術(shù)等誘因，故在臨床診療過程中需重視。急性腸扭轉(zhuǎn)診斷較困難，存在診斷困難，當(dāng)診斷明確時(shí)，常存在病情重的情況，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及困難，術(shù)中處理也存在困難。對于既往腹部有手術(shù)病史的患者，突然出現(xiàn)腹痛、腹脹不適，需要注意是否有腸扭轉(zhuǎn)形成，在本組病例中，有1例患者行胃大部切除術(shù)后，行畢Ⅱ式結(jié)腸前吻合，結(jié)果患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈持續(xù)腹痛，行腹部平片檢查大致正常，而血尿淀粉酶升高，早期誤診為急性胰腺炎，行對癥治療后其腹痛仍無明顯好轉(zhuǎn)，遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見其出現(xiàn)輸入端梗阻，輸入端過長導(dǎo)致內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，可發(fā)生絞窄并形成閉襻性梗阻，腸壁容易壞死，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，故其預(yù)后較差，早期的診斷和及時(shí)的手術(shù)是降低腸扭轉(zhuǎn)死亡率的關(guān)鍵。

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1674-4721（2010）10（a）-174-02

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