老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理

趙瑞玲 閆冠玲

老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理

趙瑞玲 閆冠玲

目的探討老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理措施。方法回顧分析我院2006年12月至2009年12月老年患者65例。結(jié)果本組65例中除1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹外，其余均成功完成LC，無(wú)1例麻醉意外發(fā)生。麻醉誘導(dǎo)較為平穩(wěn)，但氣管插管時(shí)心率增快者仍有31例，血壓升高者25例，手術(shù)時(shí)間為25～130 min。術(shù)畢患者呼吸恢復(fù)良好(VT＞5 ml/kg，RR 12～25次/min)。氣管導(dǎo)管均拔出順利，拔管時(shí)血壓不同程度升高者28例，心率＞100次/min者15例。術(shù)后不同程度嘔吐者20例。咽喉部不適者10例。術(shù)后均康復(fù)出院。結(jié)論全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果良好，不但提供了完善的鎮(zhèn)痛、肌松作用，而且誘導(dǎo)期、拔管期呼吸循環(huán)穩(wěn)定，值得臨床應(yīng)用。

老年腹腔鏡膽囊切除術(shù);麻醉

老年患者常常合并多種內(nèi)科疾病，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparo-scopic cholecystectomy，LC)時(shí)易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，給麻醉及管理帶來(lái)一定的困難。良好的麻醉是保證LC順利實(shí)施的前提。我院2006年12月至2009年12月老年患者行LC 65例，現(xiàn)將麻醉處理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者，其中男30例，女35例，平均60～80歲;膽石癥39例，慢性膽囊炎26例;ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)10例;合并高血壓52例，冠心病30例，其中陳舊性心肌梗死6例，心電圖異常58例，慢性氣管炎9例，合并肺氣腫7例，肝、腎功能異常2例，糖尿病8例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米鈉0.1 g，入手術(shù)室開放外周靜脈后，30 min內(nèi)輸入聚明膠肽500 ml。采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉:靜脈開放后硬膜外麻醉選擇T8～9或T9～10間隙穿刺，頭向置管，局麻藥采用0.5%甲黃酸羅哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，給試驗(yàn)劑量出現(xiàn)麻醉平面后開始全麻誘導(dǎo)。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷注入局麻藥。CO2氣腹充氣速度為1.5 L/min，腹內(nèi)壓維持在10～15 mm Hg，術(shù)者清洗腹腔后停止吸入異氟醚。

2 結(jié)果

本組65例中除1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹外，其余均成功完成LC，無(wú)1例麻醉意外發(fā)生。麻醉誘導(dǎo)較為平穩(wěn)，但氣管插管時(shí)心率增快者仍有31例，血壓升高者25例，手術(shù)時(shí)間為25～130 min。術(shù)畢患者呼吸恢復(fù)良好(VT＞5 ml/kg，RR 12～25次/min)。氣管導(dǎo)管均拔出順利，拔管時(shí)血壓不同程度升高者28例，心率＞100次/min者15例。術(shù)后不同程度嘔吐者20例。咽喉部不適者10例。術(shù)后均康復(fù)出院。

3 討論

LC因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，在短時(shí)間里得以迅速推廣和普及。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)程和人民生活水平的不斷提高，老齡、肥胖患者行LC日趨增多。高齡雖不是手術(shù)和麻醉的絕對(duì)禁忌證，但老年患者機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，且多數(shù)伴有循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，肝、腎功能異常，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性明顯減退，循環(huán)和呼吸很容易出現(xiàn)劇烈變化而易發(fā)生意外［1］。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，既要保證患者安全、無(wú)痛、肌肉松弛，再加上LC對(duì)呼吸、循環(huán)的生理干擾較大，術(shù)中施行CO2人工氣腹，隨著大量CO2在一定壓力下進(jìn)入腹腔，CO2會(huì)經(jīng)腹膜、腹腔臟器和破裂的血管彌散進(jìn)入血液循環(huán)，PaCO2升高。氣腹后通過(guò)機(jī)械因素影響患者的呼吸功能，對(duì)于心肺功能較差的患者，即使應(yīng)用人工高流量通氣，也會(huì)有不同程度的高碳酸血癥。由于應(yīng)激反應(yīng)得不到充分的抑制，高碳酸血癥刺激腎上腺素能神經(jīng)末梢，使血漿去甲腎上腺素水平明顯升高，引起血壓、PETCO2急劇上升，可給患者帶來(lái)很大危險(xiǎn)［2］。

對(duì)老年患者我們應(yīng)進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面體檢，充分了解患者的身體狀況，正確評(píng)估患者的病情及術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡量做好抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，補(bǔ)充血容量等術(shù)前準(zhǔn)備。硬膜外麻醉能夠阻滯交感神經(jīng)傳入各種非生理性刺激至低級(jí)中樞，應(yīng)激不易產(chǎn)生;阻滯交感傳出神經(jīng)末梢使其釋放去甲腎上腺素減少;同時(shí)硬膜外麻醉能夠阻滯內(nèi)臟大、小神經(jīng)，使腹腔血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低，部分代償了全麻氣腹后對(duì)腹主動(dòng)脈的機(jī)械壓迫和神經(jīng)激素變化所引起的循環(huán)阻力增加。硬膜外間斷注入局麻藥，可以有效減輕患者因全麻藥物作用消失而蘇醒時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛，從而避免了疼痛產(chǎn)生的高血壓和煩躁反應(yīng)，避免心血管意外發(fā)生［3］。老年患者采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉局麻藥物濃度應(yīng)酌情降低，在全麻誘導(dǎo)前注入試驗(yàn)劑量的局麻藥物，測(cè)定平面，如患者有潛在低血容量，誘導(dǎo)前避免硬膜外給藥以免發(fā)生嚴(yán)重低血壓，可在補(bǔ)足血容量后小劑量分次給藥。術(shù)中對(duì)其各項(xiàng)生命指標(biāo)、各器官功能指標(biāo)以及輸注液體質(zhì)與量等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和管理。由于LC大多時(shí)間較短，應(yīng)盡量選擇短效藥物，以利于術(shù)后患者能夠及時(shí)蘇醒，可適時(shí)適當(dāng)應(yīng)用肌松拮抗藥。老年人各器官功能減退，代謝率低，體溫調(diào)節(jié)能力下降，因而術(shù)中、術(shù)后特別需要保暖，減少并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果良好，不但提供了完善的鎮(zhèn)痛、肌松作用，而且誘導(dǎo)期、拔管期呼吸循環(huán)穩(wěn)定，值得臨床應(yīng)用。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:1451-1457.

［2］陳紹洋，李揚(yáng)，王強(qiáng)，等.高齡心臟病患者行非心臟病手術(shù)的麻醉處理.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(9)466-469.

［3］李樹人.麻醉危象急救和并發(fā)癥治療.人民衛(wèi)生出版社，2008:639-644.

［4］曾因明，鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展.人民衛(wèi)生出版社，2006:493-499.

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