早期護(hù)理干預(yù)對(duì)小腿骨筋膜室綜合征的應(yīng)用

岳秀玲

筋膜間室綜合征臨床較常見，往往因骨及周圍軟組織損傷嚴(yán)重而筋膜組織相對(duì)完整或傷后送治較晚延誤治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。護(hù)士作為患者病情變化的一線觀察者，不論從疾病的發(fā)生、病情的演變及發(fā)病后的臨床過程中都有著重要的協(xié)助作用。若不及時(shí)診斷和搶救，可迅速發(fā)生壞死，導(dǎo)致肢體殘疾，甚至危及生命，護(hù)理在其診治和康復(fù)中具有重要作用。我科自2006年以來先后診治此類患者42例，由于及早的制定了護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，做到了早發(fā)現(xiàn)、早治療，使患者避免因截肢帶來的傷殘痛苦，現(xiàn)將42例患者的臨床觀察、護(hù)理結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

選擇我科自2006年1月至2009年12月共收治患者42例，男21例，女21例:年齡21～54歲，致傷原因:交通傷23例，擠壓傷14例，單純軟組織損傷5例，合并骨折37例。致傷部位:脛腓骨骨折29例，脛骨平臺(tái)骨折8例。

2 結(jié)果

本組42例骨筋膜室綜合征患者均行切開減壓術(shù)，34例因小腿骨折同時(shí)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，42例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無1例骨髓炎。36例患者一期縫合愈合良好，該組患者術(shù)后8～12 d縫合;6例患者減張縫合二期植皮愈合，該組患者術(shù)后11～18 d縫合，42例患者膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 護(hù)理觀察與處置

3.1 小腿筋膜間室綜合征早期征兆的護(hù)理觀察與處置

3.1.1 腫脹的觀察 患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅，溫度稍高，觸之可感到室內(nèi)壓力增高，皮膚緊張，可見張力性水皰形成。對(duì)于脛骨骨折及脛腓骨雙骨折患者應(yīng)密切觀察骨折部位軟組織腫脹情況，尤其對(duì)于閉合性骨折更應(yīng)細(xì)心觀察，因其筋膜間隔完整，間隔室內(nèi)出血及軟組織挫傷水腫極易造成室內(nèi)壓力升高明顯。對(duì)于此類患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見明顯改善后，應(yīng)密切注意觀察患肢的疼痛、感覺及血運(yùn)情況。小腿筋膜間室綜合征診斷一旦成立，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平［1］。

3.1.2 疼痛的觀察 雖然創(chuàng)傷均可造成疼痛，但若患者于創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，并進(jìn)行性加劇時(shí)，應(yīng)密切注意小腿的腫脹情況，一旦感覺小腿的筋膜室中某個(gè)筋膜室張力過高，即可視為筋膜室綜合征早期癥狀，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，不能未經(jīng)進(jìn)一步檢查便給止痛藥而掩蓋病情。骨筋膜室綜合征早期多以局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動(dòng)牽拉痛為主要表現(xiàn)，尤其當(dāng)指(趾)呈屈曲狀態(tài)、被動(dòng)牽拉指(趾)時(shí)，可引起不可忍受的疼痛。護(hù)理中要注意鑒別原發(fā)傷及肌肉缺血引起的疼痛，前者可通過復(fù)位和固定使疼痛逐漸減輕;而后者則表現(xiàn)為受累肌肉被動(dòng)牽拉痛或肢體遠(yuǎn)端痛，多表現(xiàn)為靜止時(shí)仍存在疼痛。當(dāng)本征晚期缺血嚴(yán)重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。臨床護(hù)理中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間、程度及變化過程，為臨床醫(yī)師提供參考。

3.1.3 末梢血運(yùn)的觀察 早期肢體遠(yuǎn)端脈搏存在，趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，這是由于組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，雖然能使小動(dòng)脈關(guān)閉，但尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流。因而受累肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈仍可能觸到搏動(dòng)，所以肢體遠(yuǎn)端脈搏存在并不是安全指征。李銀露等［2］報(bào)告24例患者遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，指(趾)毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，而肌肉已發(fā)生缺血性壞死，故遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)不能作為安全觀察指標(biāo)，只能作為參考指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，協(xié)助診斷。只有在掌握其發(fā)病機(jī)理及病情演變的基礎(chǔ)上密切觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告、及早處理，才能收到好的治療效果。

3.2 小腿筋膜間室綜合征手術(shù)治療的護(hù)理 骨筋膜室綜合征最徹底的治療是早期減壓，患肢一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，在處理上應(yīng)避免強(qiáng)調(diào)以消除腫脹為目的保守治療，任何抬高肢體、冰袋降溫、加壓包扎處理等只能加重肌肉缺血，延誤病情。應(yīng)積極行手術(shù)治療使間隔區(qū)內(nèi)組織壓力下降，靜脈回流增加，動(dòng)靜脈壓力差增大，小動(dòng)脈重新開放，組織血供增加，從而消除組織缺血。

3.2.1 術(shù)后患肢護(hù)理 在行筋膜切開減壓術(shù)后其深筋膜保持開放，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，且傷口滲液較多，應(yīng)注意及時(shí)更換敷料，減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣有利于肢體血供恢復(fù)及防止再發(fā)［3］，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測體溫變化，注意觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢，甚至危及生命。

3.2.2 術(shù)后引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)注意保持引流管通暢，避免受壓，術(shù)后短時(shí)間引流量過大時(shí)，容易引起失血性休克，應(yīng)注意記錄引流量，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間引流量過大、血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)即向醫(yī)生反映，引流管放置時(shí)間最長不能超過72 h，以減少感染機(jī)會(huì)。

4 討論

小腿的間隔基底均由堅(jiān)實(shí)的骨骼或骨間膜形成，無緩沖的余地，而表面覆蓋的深筋膜又較其他部位結(jié)實(shí)，故小腿是骨筋膜室綜合征最常發(fā)生部位之一，其產(chǎn)生原因是大部分因車禍直接撞傷、壓傷所致，小腿軟組織均受一定程度的損傷。骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵在于早期診斷，但臨床上往往不能及時(shí)做出早期診斷，若肌肉完全缺血4 h、神經(jīng)干缺血12～24 h，可致永久性功能喪失一旦觀察病情不細(xì)致、失誤或減壓過晚，將會(huì)造成嚴(yán)重后果。作為護(hù)理人員應(yīng)該在掌握疾病的發(fā)病機(jī)理、疾病的演變過程的基礎(chǔ)上科學(xué)地制定和實(shí)施護(hù)理，才能在臨床護(hù)理與觀察中適應(yīng)治療的需要，通過密切的觀察與正確措施，使護(hù)理科學(xué)化、規(guī)范化，為臨床疾病的治療提供充分可靠的幫助。

［1］李銀露，郭晏同，王滿宜.骨筋膜室綜合征的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2006，35(11):669.

［2］梁華，王庭凱，宿松.骨筋膜室綜合征的預(yù)防和處理.實(shí)用護(hù)理雜志，2007，13(2):91.

［3］張清元，張景春，李建偉.小腿骨筋膜室綜合征治療體會(huì)(附19例臨床報(bào)告).實(shí)用骨科雜志，2008，25(2):98-99.