小兒急腹癥的臨床探討

陳濤

從2001～2009年以來(lái)，我們一共收治了急腹癥患兒56例，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療后，未出現(xiàn)一例死亡病例，療效滿意。

1 資料

1.1 一般資料 我們選取這56例患者，男36例，女20例，年齡1～13歲。其中外傷引起的占26例，消化道穿孔(包括美克爾憩室合并穿孔的占3例)的12例，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征引起腸梗阻的占10例，原發(fā)性腹膜炎的占6例，急性腸扭轉(zhuǎn)的占2例。

1.2 治療

1.2.1 治療方法 外傷引起的患兒，急診剖腹探查的20例、保守治療的6例。消化道穿孔的病兒，10例通過(guò)急診手術(shù)得到較為妥善治療(包括憩室穿孔的病兒)，2例空腹穿孔的經(jīng)保守治療，都獲得了圓滿成功。腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征引起腸梗阻的病兒，全部進(jìn)行了保守治療，效果滿意。腹部原發(fā)性腹膜炎的病兒，3例采取手術(shù)治療，3例進(jìn)行了保守治療(在保守的過(guò)程中我們采取定期復(fù)查CT或彩超，必要時(shí)定位穿刺的方法)，治療效果較好。急性腸扭轉(zhuǎn)病例中1例采取手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)小腸部分壞死，行部分小腸切除加吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，另一例則采取氣鋇灌腸方法，進(jìn)行復(fù)位，效果滿意。

1.2.2 治療結(jié)果 在本組患者中，一部分采取手術(shù)治療，一部分采取了保守治療，但無(wú)論是手術(shù)治療還是采取了保守治療，均取得了較好的療效，在整個(gè)治療過(guò)程中有6例手術(shù)患者切口感染，愈合延遲，其余患者治療效果均較明顯。未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 討論

2.1 小兒急腹癥的診斷 外科性腹痛的診斷，首先，腹痛的性質(zhì)，外科性腹痛，往往疼痛較劇烈，化學(xué)性腹膜炎的表現(xiàn)比較明顯;其次，腹痛的表現(xiàn)，腹肌緊張，成為外科腹痛的典型表現(xiàn);其三，腹痛出現(xiàn)的時(shí)間，往往外科性腹痛的發(fā)生和疾病的發(fā)生是同步的，甚至有時(shí)會(huì)提前出現(xiàn)，這也是和內(nèi)科性腹痛加以鑒別的一點(diǎn);其四，外科性腹痛伴隨的癥狀，外科性腹痛出現(xiàn)時(shí)往往伴隨著，胃腸道活動(dòng)減慢或亢進(jìn)，有時(shí)伴隨著停止排氣或排便;其五，外科性腹痛引起的原因，其常常有一個(gè)較為明確的誘因，當(dāng)然這一點(diǎn)在外傷的情況下較為明顯。目前，醫(yī)療條件明顯的得到了改善，一些先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備為診斷提供了有力的條件，也加快了疾病診斷的速度，例如，先進(jìn)的彩超、多功能SCT、MRI等等都對(duì)疾病的診斷提供幫助，使醫(yī)務(wù)人員可以快速有效的鑒別外科性腹痛和內(nèi)科性腹痛，大大減少了誤診率。

2.2 外傷性腹膜炎的治療 首先我們按外傷的后果分類，分成閉合性和開(kāi)放性。本組患者有15人為閉合性損傷［1］，閉合性損傷的一個(gè)特點(diǎn)就是其外部表現(xiàn)有時(shí)往往要比病情要輕，容易引起醫(yī)生、護(hù)士的忽視，鑄成難以彌補(bǔ)的后果;而開(kāi)放性損傷，診斷方面較閉合性損傷容易，但在手術(shù)探查中，應(yīng)該格外的注意，以免遺漏損傷的部位，造成術(shù)后數(shù)天后患者的病情急轉(zhuǎn)之下，危及生命，在本組病兒中就有一例是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的，腹部刀扎傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，于術(shù)后第3天開(kāi)始，腹腔引流管流出消化液，病兒情況十分危重，轉(zhuǎn)至我院后急診手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)在胃后壁有一破口沒(méi)有修補(bǔ)，就是因?yàn)榈谝淮蔚氖中g(shù)醫(yī)生在做腹腔探查時(shí)遺漏胃后壁的探查。綜上，外傷性的腹膜炎在診治的過(guò)程中必須謹(jǐn)慎對(duì)待，合理的使用儀器檢查(彩超、SCT、MRI等)，必要時(shí)一些精確的定位穿刺更加有利于快速診斷。

當(dāng)然，也應(yīng)該手術(shù)后患者的護(hù)理，切口觀察尤為重要，定時(shí)的換藥觀察切口是非常有必要的，應(yīng)盡可能的避免切口感染，一旦發(fā)生切口該然，應(yīng)該第一時(shí)間進(jìn)行處理，通暢引流比任何抗生素都是有效的，每一位外科醫(yī)生應(yīng)牢記這一點(diǎn)。

2.3 小兒消化道穿孔的治療 一些國(guó)內(nèi)、外的資料顯示，小兒消化穿孔機(jī)率是非常小的，但在本組病兒中有幾位是小腸憩室合并穿孔，這類患兒的特點(diǎn)往往伴有既往有消化不良的病史，患兒體質(zhì)差，來(lái)診是體征表現(xiàn)不明顯，甚至容易和闌尾炎混為一談，誤診率較高，值得注意，在治療這類患者中，營(yíng)養(yǎng)支持治療是非常重要的，例如:在本組病兒中有一位患兒，就是以“急性闌尾炎”收入院的，入院即行“探查手術(shù)”，術(shù)中證實(shí)為“美克爾憩室合并穿孔”，術(shù)后患兒只有19 kg(該患兒為9歲)，極度的營(yíng)養(yǎng)不良一度是很多專家產(chǎn)生放棄的念頭，但堅(jiān)持合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療后，該病兒痊愈出院，出院時(shí)體重為25 kg。效果非常明顯。

2.4 小兒腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征引起的腸梗阻的治療:小兒腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，是一種在小兒中發(fā)生率較高的疾病，其往往引起的是一種慢性梗阻急性發(fā)作，患兒表現(xiàn)叫痛苦，但發(fā)展較慢，保守及手術(shù)治療的效果均不是很滿意，術(shù)后并發(fā)癥較多，目前主要以解決臨床表現(xiàn)為主，如果沒(méi)有確切的把握我們建議不要盲目的進(jìn)行手術(shù)治療。不然，術(shù)后出現(xiàn)的粘連性腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率較高，在此提醒各位外科醫(yī)生一定要謹(jǐn)慎對(duì)待該類疾病。

2.5 小兒原發(fā)性腹膜炎的治療 該類疾病在小兒疾病中發(fā)生率是較低的，但一旦發(fā)生其危害也是巨大的，容易使外科醫(yī)生進(jìn)退兩難，但在這里，我們給出的意見(jiàn)是果斷的進(jìn)行手術(shù)治療，一方面手術(shù)可以幫助我們做出明確的診斷，另一方面不容易耽誤病兒治療，在這里我們還是主張一旦發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征，都應(yīng)該果斷的采取手術(shù)治療原則。

［1］王強(qiáng)，姚慧筠，周紅，等.兒童腹部閉合傷的診斷與治療.中華普通外科雜志，1999，14(5):380.