骨瓣開顱治療慢性硬膜下血腫38例體會

謝仁恒，鄭 洪，王學(xué)忠，李遠(yuǎn)軍

（鳳岡縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州鳳岡564200）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病，好發(fā)于兒童和老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，為硬膜下血腫的25%[1]，多采用頂結(jié)節(jié)鉆孔引流術(shù)能取得良好療效，但部份復(fù)發(fā)、血腫分隔及包膜較厚者，處理較為棘手。我院神經(jīng)外科自2002年3月至2008年3月共收治此類病人38例，均采用骨瓣開顱清除血腫及包膜，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男25例，女13例，年齡58~81歲，平均61.5歲，60歲以上11例。頂結(jié)節(jié)鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)24例，術(shù)前根據(jù)多田公式計算：出血量＝長徑（cm）×寬徑（cm）×血腫層面數(shù)（cm）×π/6，100m L~150m L，中線移位 1.2~2.0cm，血腫相對局限包膜完整。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均為慢性起病，表現(xiàn)為頭昏頭痛、智力下降，雙側(cè)瞳孔正圓等大，光反射靈敏。伴一側(cè)肢體功能障礙，肌力Ⅲ~Ⅳ級者16例；無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者22例，術(shù)后1~2個月復(fù)發(fā)20例。

2 手術(shù)方法

本組38例均在氣管插管全麻下，根據(jù)CT檢查結(jié)果定位，行骨瓣開顱清除血腫及血腫包膜。全麻生效后，患者取仰臥位頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪敷，取馬蹄形切口，開骨瓣，見硬腦膜發(fā)藍(lán)，弧形切開硬腦膜，打開血腫包膜，清除血腫及包膜，徹底沖洗、止血，分別在硬膜下及硬膜外放置引流管，還原骨瓣并固定，逐層關(guān)顱，無菌敷料包扎。

3 結(jié)果

本組病例38例，術(shù)后2月出現(xiàn)對側(cè)硬膜下血腫1例，3例術(shù)后3周復(fù)查CT仍見少許積氣積液，其余34例治愈，預(yù)后良好率達(dá)97.3%。

4 討論

慢性硬膜下血腫多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系外力作用于頭顱后，使腦組織在顱腔內(nèi)移位，造成橋靜脈損傷而誘發(fā)慢性出血，逐漸形成血腫，大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤形成包膜[2]。多數(shù)采用鉆孔沖洗引流術(shù)能取得良好療效，但少數(shù)復(fù)發(fā)及包膜厚者，處理較困難。其復(fù)發(fā)可能與下列因素有關(guān)：血腫腔內(nèi)在結(jié)構(gòu)是否存在分隔、血腫密度的高低、腦萎縮程度、引流量的多少、血腫是否靠近顱底、硬腦膜下積氣程度、手術(shù)時機(jī)、血腫纖維蛋白原含量以及血腫液的滲透壓[3]。而我們在臨床實踐中更注重的是血腫有無分隔及血腫包膜的厚薄，因此臨床中若血腫有分隔或血腫包膜較厚，應(yīng)選擇骨瓣開顱清除血腫及血腫包膜，效果較為理想。手術(shù)要點：①定位：術(shù)前根據(jù)頭部CT作精確定位，以血腫最厚處為中心開適度骨瓣使血腫盡可能在直視下清除。②開好骨窗后，用1號絲線懸掉硬腦膜，以防術(shù)后顱壓降低致硬腦膜剝離而出現(xiàn)硬膜外血腫。③切開硬腦膜后，緩慢的鈍性分離血腫包膜，切開包膜清除血腫，切不可快速，以免壓力減低過快，使對側(cè)硬腦膜剝離，而形成硬膜外血腫。④術(shù)中若因血腫包膜粘連過緊無法完全切除，切不可強(qiáng)求，應(yīng)分塊切除或予以部份殘留，以防分離過程中出血或損傷腦組織。⑤術(shù)中應(yīng)徹底止血、反復(fù)沖洗，分別于硬膜下及硬膜外置引流管，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。術(shù)后治療要點：慢性硬膜下血腫行骨瓣開顱清除血腫后，常規(guī)4~6小時后患者意識恢復(fù)至術(shù)前水平，若未恢復(fù)，無論瞳孔大小有無改變，均應(yīng)立即復(fù)查頭部CT了解顱內(nèi)情況，可能有再出血。因該病好發(fā)于老年人，常用合并有腦萎縮，術(shù)后應(yīng)予以一定量的生理鹽水（＞2000m L）靜滴促使腦組織復(fù)張，消除死腔[4]。術(shù)后不用脫水劑，積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，48~72小時拔除引流管。本組病例除一例術(shù)后2月繼發(fā)對側(cè)硬膜下血腫外，余均無再出血及繼發(fā)顱內(nèi)感染。總之慢性硬膜下血腫，在臨床上雖首選鉆孔引流術(shù)治療，且效果顯著，但有些復(fù)發(fā)、血腫分隔及包膜較厚者，用鉆孔引流術(shù)處理困難，我們在臨床上采用開骨瓣治療，取得滿意療效，可降低患者復(fù)發(fā)率。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004.336-337.

[2]楊樹源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.898-899.

[3]Oishi M,Toyama M,Tamatani S,et al.Clinical factorsof recurrent chronic subdural hematoma[J].Neurol Med Chir,2001,41(8):382-386.

[4]裘法祖，孟承偉.外科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995.227.