胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期治療探討

黃德遠(yuǎn)，黃志剛，李春來，王 華，王 浪，陳 果，張子心，鐘 云

（貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院 普通外科，貴州 貴陽550001）

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy PD）手術(shù)難度大，術(shù)前多伴有黃疸，營養(yǎng)差，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中創(chuàng)傷大，切除組織器官多，重建復(fù)雜，易引起胰瘺、膽瘺、胃腸瘺,腹腔出血，吻合口出血，胃癱,腹腔感染等并發(fā)癥，常危及病人生命，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，圍手術(shù)期治療極為重要?，F(xiàn)對(duì)我院2008年1月至2010年2月3例行PD術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討術(shù)前診療、術(shù)中處理及術(shù)后治療，以提高手術(shù)治愈率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 一般情況 收治病人3例，男1例，女2例，年齡60.6歲（51歲~68歲），術(shù)前經(jīng)B超、CT加增強(qiáng)、PTC、ERCD等檢查，診斷為胰頭占位（胰頭癌），伴黃疸2例，總膽紅素398和398.7umol/L,1例在院外行膽總管結(jié)石T管引流術(shù)，診斷為膽總管下端癌。術(shù)前2例病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，經(jīng)VitK治療,術(shù)前一天開始應(yīng)用抗炎治療，并糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。無心、肺、腎、腦及凝血功能的異常。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)中麻醉選擇采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。其鎮(zhèn)痛效果確切，可達(dá)到充分的肌松，有利于手術(shù)操作。維持氣道通暢可保持較高的血氧飽和度，保證各重要器官的氧供，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。麻醉維持可采用強(qiáng)效吸入麻醉藥物，如安氟醚、異氟醚或七氟醚吸入。為保持良好的腹部肌肉松弛，術(shù)中輔助用非去極化肌松藥，每次按12劑量追加。肝功能不全患者，劑量應(yīng)適量減少。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、CVP、SPO2。

術(shù)后鎮(zhèn)痛由麻醉師配制的鎮(zhèn)痛劑持續(xù)泵入48h。

1.3 術(shù)中處理 3例PD,重建采用Child術(shù)式，胰腸吻合采用捆綁式胰腸吻合，膽總管直徑大于10mm，直接行膽總管空腸端側(cè)吻合，胃空腸吻合采用結(jié)腸前、近小遠(yuǎn)大胃后壁吻合，其中1例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）。手術(shù)后于胰腸吻合口和膽腸吻合口各放置橡膠引流管一根。

1.4 術(shù)后治療觀察 手術(shù)后給以抗炎、制酸、抑酶，糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂，營養(yǎng)支持，糾正低蛋白和手術(shù)后失血及補(bǔ)充各種維生素；監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（SPO2）、中心靜脈壓（CVP）、心、肝、肺、腎、腦及凝血功能；監(jiān)測(cè)腹腔引流物顏色、數(shù)量，胃腸引流物顏色、數(shù)量；觀察腹部手術(shù)切口情況及腹部變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，若腹水?dāng)?shù)量增多，應(yīng)監(jiān)測(cè)淀粉酶變化，必要時(shí)給以適當(dāng)利尿，補(bǔ)充人血白蛋白。

術(shù)后病理診斷：胰頭中分化腺癌（LCK+++、CEA-、KI67-、P53-）、胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(CEA 局灶+、EMA++、KI67+、P53+)和十二指腸膽總管開口處中分化管狀絨毛狀腺癌。

1.5 結(jié)果 3例痊愈出院，其中1例腹部切口感染。

2 討論

PD創(chuàng)傷大，壺腹周圍癌病人由于并存疾病多，加之原發(fā)病對(duì)肝膽及消化系統(tǒng)的損害而使病情更加復(fù)雜?；谏鲜鲈颍琍D風(fēng)險(xiǎn)極大，圍手術(shù)期處理[1]極其重要。

2.1 術(shù)前處理除常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備外，主要注意三個(gè)方面：①保肝治療，改善凝血功能；②對(duì)合并癥進(jìn)行有效的、針對(duì)性的治療；③給予營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良。對(duì)于黃疸病人我們常規(guī)應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿、古拉定、維生素K等保肝藥物，改善肝功能，改善凝血功能。近年臨床實(shí)踐證明術(shù)前行膽道引流，只能減輕黃疸，不能有效改善患者肝功能，降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生，而且膽道引流可并發(fā)出血、膽瘺及感染等。腸外營養(yǎng)選擇指征：①腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足全身能量需要；②胃腸功能紊亂、沒有吸收功能；③無腸外營養(yǎng)支持禁忌。研究資料表明，使用腸外營養(yǎng)易引起肝脂肪變，膽色素升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)肝功能有一定的損害。長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)營養(yǎng)液的組成、配比失衡易引起膽汁淤積。而腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)肝功能有一定保護(hù)作用，腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈首先抵達(dá)肝臟，有利于肝臟白蛋白的合成和代謝。靜脈營養(yǎng)成分的代謝需要酶的參與，并在腸壁內(nèi)吸收。手術(shù)前鼓勵(lì)病人進(jìn)食易消化，富含維生素的飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)能維護(hù)腸黏膜屏障，阻止細(xì)菌移位，腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，品種齊全，使用方便，費(fèi)用低等很多優(yōu)點(diǎn)。本組2例術(shù)前使用全腸外營養(yǎng)，同時(shí)鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，能量供應(yīng)不足的，部分由腸外營養(yǎng)經(jīng)周圍靜脈輸入補(bǔ)給（腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)），避免了一些有創(chuàng)操作，減少了病人的痛苦、費(fèi)用。手術(shù)前一天應(yīng)用抗生素（廣譜+替硝唑）預(yù)防感染。

2.2 麻醉選擇及手術(shù)注意事項(xiàng) 鑒于PD的復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，實(shí)行安全有效的麻醉，有助于手術(shù)操作。術(shù)中麻醉選擇采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。其鎮(zhèn)痛效果確切，可達(dá)到充分的肌松，有利于手術(shù)操作。維持氣道通暢可保持較高的血氧飽和度，保證各重要器官的氧供，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。麻醉維持可采用強(qiáng)效吸入麻醉藥物，如安氟醚、異氟醚或七氟醚吸入。為保持良好的腹部肌肉松弛，術(shù)中輔助用非去極化肌松藥，每次按12劑量追加。肝功能不全患者，劑量應(yīng)適量減少。

術(shù)后鎮(zhèn)痛,由麻醉師配制的鎮(zhèn)痛劑（芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯100mg）經(jīng)靜脈持續(xù)泵入48h，基本可以解決手術(shù)后疼痛。

2.3 手術(shù)中處理 術(shù)中要求有經(jīng)驗(yàn)的、操作熟練、配合默契的醫(yī)療小組手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，確保手術(shù)的安全性和規(guī)范性。本組3例病人均由胰腺專業(yè)組完成手術(shù)。由于阻塞性黃膽病人凝血功能差，組織脆性大，鉗夾、結(jié)扎、縫合等操作需要精細(xì)輕巧，確保最佳質(zhì)量，避免發(fā)生腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、感染等近期嚴(yán)重并發(fā)癥。PD易引起出血的部位有：①胰頸下緣解剖腸系膜上靜脈，分離時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確的在間隙中進(jìn)行。②切斷空腸，處理近段空腸系膜至根部時(shí)，易撕拉小血管出血。③分離鉤突時(shí)，因鉤突有多支小靜脈匯入門靜脈，在分離、切斷、結(jié)扎這些小靜脈分支時(shí)易撕拉、滑脫至出血。④膽總管合并炎癥，游離膽總管時(shí)可能分破門靜脈而出血。⑤切斷胰頸部時(shí)，胰腺斷端出血，應(yīng)仔細(xì)縫扎。⑥胃腸吻合口出血，多為粘膜下止血不徹底或縫合不嚴(yán)密所致。

我們行PD均采用Child術(shù)式（結(jié)腸前），胰腸吻合均采用捆綁式胰腸吻合[2,3]。胰腸吻合口瘺發(fā)生除與低蛋白血癥、貧血、腹腔感染、以及胰腺組織正常、胰管不擴(kuò)張、胰腺組織脆弱有關(guān)外，最重要的是吻合技術(shù)缺陷。膽總管直徑大于10mm，直接行膽總管空腸端側(cè)吻合。距膽總管空腸吻合口30~60cm行胃空腸吻合、近小遠(yuǎn)大胃后壁吻合，其中1例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）[4]，于幽門環(huán)下方十二指腸與空腸行端側(cè)吻合。查各手術(shù)創(chuàng)面無明顯出血、滲血后，42℃蒸餾水沖洗腹腔，手術(shù)后于胰腸吻合口和膽腸吻合口各放置橡膠引流管一根。預(yù)防胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、吻合口出血及手術(shù)野滲（出）血，最重要的因素是外科醫(yī)師的手術(shù)技巧和熟練程度[5]。

2.4 術(shù)后處理 PD后，應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，記尿量。有血容量不足征象時(shí)即予積極補(bǔ)液，晶體液和膠體液比例適當(dāng)，注意補(bǔ)液速度。手術(shù)后應(yīng)用抗生素（廣譜+替硝唑）1wk預(yù)防感染。術(shù)后3d可連續(xù)應(yīng)用小量激素，以抑制炎癥反應(yīng)；給予霧化吸入及促進(jìn)排痰的藥物；給質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后控制血糖。根據(jù)腹部情況、脈快、口渴、血壓下降情況以及腹腔引流出新鮮血液的多少，判斷腹腔出血以決定觀察。注意觀察引流管引流液的顏色、量，早期注意滲血量，后期注意是否有胰瘺、膽瘺，引流管不宜過早拔出。在測(cè)定腹腔引流液淀粉酶活性，確定有無胰瘺，當(dāng)B超檢查腹腔無積液后再拔出引流管。若發(fā)現(xiàn)腹腔積液較多，首先沖洗引流管和（或）調(diào)整引流管使引流管通暢，亦可在B超引導(dǎo)下穿刺引流。本組病人無腹腔積液，引流管7d后逐步拔出。營養(yǎng)支持[1,6]是病人康復(fù)的基礎(chǔ)，選用營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)依從個(gè)體化的原則，腸道功能未恢復(fù)前采用腸外營養(yǎng)，當(dāng)胃腸功能恢復(fù)時(shí)選腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)，對(duì)不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人先給予腸外營養(yǎng)，然后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、切除組織器官多，血白蛋白下降較快，應(yīng)補(bǔ)充人血白蛋白10g/d，必要時(shí)20g/d，約7~10d，直到手術(shù)切口撤線。

[1]李洪光,智緒亭.高齡病人胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007,10(3):268-270.

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[3]黃德遠(yuǎn),黃志剛,李春來,等.我院首例捆綁式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道 [J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(3):290-291.

[4]郭克建.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2002,6(3):174-178.

[5]金煒東，陳孝平.胰十二指腸切除術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(5):397-400.

[6]余開換，陳祖兵,陳辰，等.胰十二指腸切除術(shù)后的營養(yǎng)支持[J].臨床外科雜志,2007,15(12):832-835